Паранефрит что это такое

Каждый орган имеет анатомические структуры, призванные защищать его от травмирования, проникновения микроорганизмов, воспалительных элементов из соседних тканей. Такую природную защиту для почек обеспечивают: фиброзная капсула, покрывающая их снаружи, и слой жировой клетчатки.

Воспаление капсулы называется перинефритом, а переход на околопочечную ткань — паранефритом. До настоящего времени существуют разногласия в оценке этого явления:

• одни ученые считают их самостоятельным видом нефрита;
• другие — показателем тяжелого течения пиелонефрита, осложнением.

Оба заболевания в зависимости от причины развития делятся на:

• первичные – наблюдаются при травмах колюще-режущими предметами в связи с инфицированием раневого канала;
• вторичные – наиболее распространенное поражение, связанное с начальным процессом в структурах почек с одной или обеих сторон, прорывом гноя из печени, аппендикса и других соседних органов.

Перинефрит по характеру воспаления может быть:

• экссудативным – сопровождается скоплением жидкости в подкапсульном пространстве;
• продуктивным – происходит разрастание фиброзного слоя клеток, утолщение, а в дальнейшем сморщивание органа и нарушение функционирования.

Паранефриты различают по расположению очага воспаления относительно почки, они бывают:

• передними;
• задними;
• верхними;
• нижними;
• тотальными.

При вторичном процессе главной причиной поражения капсулы и околопочечной клетчатки являются:

• тяжелые формы острого пиелонефрита (абсцесс и карбункул почки);
• разрушение структур растущей злокачественной опухолью.

Инфекция попадает в капсульный слой и паранефрий тремя путями:

• из почек;
• с потоком крови (околопочечная клетчатка имеет массивную сосудистую сеть);
• контактным распространением с органов, расположенных в малом тазу или в брюшной полости – при этом особое внимание советуют уделить воспалительным болезням восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки, поскольку они расположены совместно с почками в забрюшинном пространстве.

О роли почечной инфекции в развитии нефритов читайте здесь.

При первичном процессе перинефрит вызывается переходом инфекции из почечной клетчатки (гнойный паранефрит). И, наоборот, паранефрий обязательно воспаляется, если рядом поражена почечная капсула. Эти заболевания протекают совместно и зависят от эффективности лечебных мероприятий и иммунитета пациента.

В запущенном случае происходит гнойное расплавление паранефральной клетчатки, фасций, инфицирование брюшины. Из забрюшинной флегмоны гной поступает к близлежащим органам. Чаще переходит в брюшную полость, плевральную, кишечник, мочевой пузырь.

Наибольшую вероятность болезни имеют пациенты с:

• камнями в почечной ткани, расположенными близко к капсуле, имеющими возможность постоянного травмирования паренхимы;
• воспалительными заболеваниями кишечника и органов малого таза, включая мочеполовые;
• наличием незалеченных хронических очагов инфекции в верхних дыхательных путях (синуситы, тонзиллит), в ротовой полости (кариозные зубы), в половых органах (аднексит у женщин, простатит у мужчин), на коже (фурункулез);
• длительными заболеваниями, снижающими иммунитет (сахарный диабет, бронхиальная астма, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие);
• частыми переохлаждениями, работой на улице в холодных условиях, особенно важно замерзание ног и поясничной области.

По клиническому течению выделяют 2 формы паранефрита:

• острую;
• хроническую.

Симптомы паранефрита с острым началом проявляются внезапным повышением температуры до 40 градусов, одновременным нарастанием интоксикации. К общим симптомам относятся:

• головная боль;
• слабость;
• потеря аппетита;
• похудение;
• бессонница;
• одышка.

Боли в пояснице присоединяются только на 3–4 день. Они появляются на стороне поражения, очень интенсивны, беспокоят как в покое, так и при небольших движениях. Пациент принимает вынужденную позу, прижимая согнутое колено к животу.

Хронический паранефрит отличается вялым течением:

• боли в пояснице малоинтенсивные;
• ограничивается подвижность в поясничном отделе позвоночника.

Итогом воспаления становится постепенное замещение жировой ткани на фиброзную. Вокруг почки формируется плотная капсула (панцирь). У худощавых людей можно пропальпировать плотное бугристое образование в области почки.

Признаки воспаления капсулы почки не отличаются от острого пиелонефрита:

• высокая температура с ознобом;
• обильное потоотделение при спаде температуры;
• выраженная слабость;
• потеря аппетита;
• тахикардия;
• одышка;
• апатия.

Локально появляется боль в пояснице с пораженной стороны. Она чаще тупого характера, постоянная, не уменьшается при смене положения тела, реже больные жалуются на распирающую пульсирующую боль.

У пациентов с сопутствующей мочекаменной болезнью могут активироваться приступы почечной колики, появиться дизурические явления (боли и рези при мочеиспускании, частые позывы).

В диагностике придается значение выяснению анамнеза заболевания, жалоб пациента, выявлению на осмотре напряжения в мышцах поясницы и брюшной стенке, возможности пропальпировать почку.

Лабораторные исследования показывают:

• в анализе крови – значительное повышение СОЭ и лейкоцитоза, возможны признаки анемии;
• биохимические тесты крови – рост содержания фибриногена, С-реактивного белка, гамма-глобулиновой фракции;
• в моче – помутнение с хлопьями, выраженная лейкоцитурия, бактериурия, белок, цилиндры и почечный эпителий, при отстаивании образуются 3 слоя (почечного дедрита, гнойного дедрита, самым поверхностным – является моча), удельный вес мочи увеличивается;
• бак. посев мочи выявляет патогенную флору.

УЗИ — обеих почек показывает сравнительную картину одностороннего утолщения капсулы, жидкости, очагов гнойного расплавления в паранефральном пространстве на стороне поражения, увеличение почки.

На обзорной рентгенограмме врач обращает внимание на:

• вынужденный сколиоз поясничного отдела позвоночника;
• потерю контуров поясничной мышцы;
• ограниченные дыхательные движения на стороне поражения.

Экскреторная урография позволяет выявить массивность нарушения структуры органа, изменение контуров почки, лоханок и чашечек, слияние с паранефральной клетчаткой.

Наибольшей диагностической ценностью обладает компьютерная и магниторезонансная томография. Эти методики способны выявить мелкие очаги воспаления, утолщение капсулы.

В сложных случаях используют:

• пункционную биопсию капсулы при перинефрите, паранефральной клетчатки с последующим гистологическим исследованием;
• диагностическую лапароскопию для осмотра почки, дренирования гнойника, дифференцирования с опухолью, кистозноизмененной почкой.

Все лечебные мероприятия должны проводиться в специализированном урологическом отделении стационара. На ранних стадиях острого паранефрита рекомендуется консервативное лечение с помощью:

• сильных антибиотиков;
• противовоспалительных сульфаниламидных средств;
• препаратов для восстановления микроциркуляции;
• витаминов для активизации собственного иммунитета.

При сохранении или усилении симптомов интоксикации рекомендуется хирургическое вмешательство. Оперативным путем производится дренирование гнойника. Если почка оценивается как нежизнеспособный орган в результате полного расплавления тканей, то она удаляется (нефрэктомия).

Хронический паранефрит лечат консервативно:

• для рассасывания гнойника применяют инъекции стекловидного тела, лидазы;
• показаны физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, озокерит, грязевые аппликации).

Пациенты с перинефритом также подлежат госпитализации. Тактика лечения выбирается в зависимости от вида воспаления, тяжести состояния пациента.

Продуктивное воспаление требует назначения высоких доз антибиотиков, вводимых внутривенно в комбинации с противовоспалительными препаратами. Гнойно-экссудативный вариант течения необходимо сразу оперировать, консервативные методы здесь неэффективны. В ходе операции рассекают капсулу почки, удаляют ее частично или полностью (декапсуляция). Оперирующий хирург старается дренировать все гнойники, провести ревизию полостей.

В послеоперационном периоде продолжают лечение антибиотиками, промывание раны. Поскольку оба заболевания сопровождаются симптомами интоксикации для ее снижения применяется внутривенное введение Гемодеза, плазмы, раствора глюкозы с витаминами.

Наиболее опасным осложнением паранефрита является септическое распространение инфекции с кровью в другие органы с формированием в них гнойников. При локализации в кишечной стенке происходит прорыв в полость кишки или в брюшину. Возникает разлитой перитонит, с которым очень сложно справиться.

Вскрытие гематогенного абсцесса в полость плевры приводит к пиотораксу (гнойному поражению со скоплением жидкости между плевральными листками). У пациента появляются боли при дыхании, одышка. Необходимо откачивать гной с помощью пункций плевральной полости.

После операции части больных устанавливается нефростома для обеспечения оттока мочи. Она представляет собой трубку с мочеприемником. Пациенты обязаны обеспечить уход за приспособлениями. Это необходимо для предупреждения повторного воспаления и сохранения единственной почки.

Главная задача питания – снижение нагрузки на почки, ограничение поступления продуктов, вызывающих раздражение. Рекомендуется исключить:

• кислые фрукты и ягоды;
• жареное и копченое мясо;
• кофе, крепкий чай;
• алкоголь, пиво;
• шоколад;
• очень жирную пищу;
• продукты, обладающие мочегонными свойствами (арбуз).

От соли придется отказаться.

В питании приветствуются:

• каши;
• нежирные супы;
• молочные изделия, творог, сыр;
• овощи в свежем и тушеном виде;
• мясные блюда, приготовленные вареными или на пару;
• компот из сухофруктов.

Пациентам с болезнями почек необходимо учитывать приведенные симптомы, чтобы вовремя распознать переход пиелонефрита в более тяжелые заболевания. Проявление любых «сигналов» требует срочного обращения к урологу, проведения обследования.

Причины развития гнойного воспаления в почке

Причины заболевания могут быть связаны с переохлаждением, воздействием болезнетворных микроорганизмов, сопутствующими заболеваниями мочевыделительной системы. Принято выделять первичный и вторичный паранефрит.

Риск образование паранефрита напрямую связан с состоянием иммунитета человека — болезни способствует его значительное снижение. Специалисты выделяют ряд факторов, под влиянием которых риск развития рассматриваемого заболевания значительно повышается:

• воспалительные заболевания почек, особенно острый пиелонефрит;
• сахарный диабет;
• застой мочи из-за обструкции мочевыводящих путей;
• нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
• ослабление иммунитета наряду с проблемами почек;
• активизация патогенной микрофлоры, в частности, кишечной палочки, стафилококка, протея;
• наличие хронических очагов инфекции, таких, как хронический тонзиллит, цистит, синусит, холецистит.

Первичный паранефрит встречается довольно редко, поскольку организм здорового человека способен эффективно справляться с начинающимся воспалительным процессом. Иными словами, срабатывает иммунная защита. Причинами его развития являются граммположительные бактерии. Нередко первичное воспаление является следствием повреждения почек при механической травме поясницы. Инфицирование происходит через рану, болезнетворные бактерии начинают активно размножаться в околопочечной клетчатке. Развивается гнойно-некротический процесс и, как следствие, происходит расплавление клетчатки.

Наиболее распространенным является вторичный паранефрит, он встречается более чем в 80% случаев диагностирования этого заболевания. Толчком к его развитию может стать гнойный процесс в почках и проникновение инфекции в почечную клетчатку через кровь и лимфу. Источник инфекции — легочный абсцесс и аппендицит. Очень часто паранефрит является осложнением пиелонефрита. По мере распространения процесса воспаления почечной ткани повышается риск перехода его в гнойную форму.

Характеристика симптомов

Гнойно-воспалительный процесс в паранефральной клетчатке почек может быть хроническим и острым. Острый паранефрит характеризуется выраженностью следующих симптомов:

• пиретическая температура — до 40 градусов;
• головная боль и слабость;
• интоксикация организма;
• интенсивная боль в пояснице;
• одышка и быстрая утомляемость;
• озноб;
• отечность в поясничной области.

Острое течение заболевания имеет 2 стадии, это экссудативное воспаление и гнойный паранефрит. В первом случае возможны два варианта развития: воспалительный процесс переходит в гнойную форму либо происходит инволюция. Когда гнойно-некротический процесс обостряется, воспаление выходит за пределы клетчатки, что чревато образованием флегмоны.

Как заболевание инфекционно-воспалительного характера паранефрит проявляет себя в симптомах и признаках общей интоксикации организма:

• резким подъемом температуры;
• ощущением слабости;
• одышкой;
• быстрой утомляемостью;
• помутнением мочи;
• наличием в моче осадка и хлопьев.

Важно! Паранефрит имеет четкий отличительный признак: разделение урины на три слоя: почечный детрит, гнойный детрит и моча.

Хроническая форма течения болезни характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострений. В отличие от острой формы, ее симптомы стерты. У больного периодически возникают тупые боли в пояснице со стороны пораженной почки. При прощупывании отмечается болезненность. Что касается температуры тела, то при хроническом течении она может оставаться субфебрильной, т. е. в пределах 38 градусов. Общим признаком для острого и хронического паранефрита является боль в пояснице.

Диагностика патологии

В комплекс диагностических мероприятий, необходимых для выявления паранефрита, входит сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные методы исследования. Врач должен выяснить, какие заболевания были предшественниками, и с помощью пальпации определить наличие болезненности в области расположения почек.

Анализ крови при паранефрите покажет увеличение числа лейкоцитов, повышение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Обязательно назначается анализ мочи.

По нему можно выявить следующие признаки паранефрита:

• присутствие белка в моче;
• наличие лейкоцитов;
• почечный эпителий;
• цилиндрурию.

Для установления диагноза проводится ультразвуковое исследование почек, рентгенография и экстренная урография. С помощью УЗИ оценивается общее состояние почек и выявляются инфильтраты в них. Свидетельствовать о воспалении почечной клетчатки на рентгеновском снимке будут сглаженный контур почек и присутствие инфильтратов в области поясницы. Посредством экскреторной урографии выявляется характерная для паранефрита деформация почечных лоханок и чашечек.

Более точные данные можно получить посредством проведения компьютерной томографии почек.

Внимание! Важно учитывать, что самым информативным методом диагностики паранефрита является аспирационная тонкоигольная пункционная биопсия, проводимая под контролем УЗИ или рентгеновского аппарата.

Методы лечения

При острой форме течения заболевания лечение рекомендуется проводить в условиях стационара. Больному показан постельный режим и комплексная лекарственная терапия, включающая в себя прием антибактериальных, дезинтоксикационных и обезболивающих препаратов. Поскольку паранефрит — это такое заболевание, которое вызвано воздействием и активизацией болезнетворных микроорганизмов, необходима соответствующая терапия.

Противомикробное лечение осуществляется посредством приема сильных антибактериальных лекарств и сульфаниламидов. Последние обладают бактериостатическим действием. При паранефрите почки лечение антибиотиками дополняется приемом уроантисептиков и общеукрепляющих лекарственных препаратов. По показаниям проводится переливание крови.

При хронической форме течения лечение заболевания аналогичное, но дополняется физиотерапевтическими процедурами (грязевые аппликации, электрофорез).

Когда консервативное лечение неэффективно, состояние больного не улучшается, а гнойные очаги имеют тенденцию к дальнейшему распространению, проводится их чрескожное дренирование. Если почка утратила свою жизнеспособность и не функционирует из-за полного расплавления ткани, проводится нефрэктомия или полное удаление.

После операции пациенту назначаются антибактериальные препараты во избежание осложнений. Предпочтение отдается противомикробным препаратам из группы фторхинолонов. Поскольку мощная антибактериальная терапия серьезно нарушает кишечную микрофлору, в период реабилитации больному прописываются восстанавливающие препараты. Рекомендуется соблюдать диету, согласно которой из рациона исключаются соленые и кислые блюда и продукты, обладающие мочегонным эффектом. В послеоперационном периоде проводится физиотерапия, в частности, применяется ультрафиолетовое воздействие на место хирургического вмешательства.

Прогноз относительно паранефрита при своевременной диагностике и начале антибактериального лечения всегда положительный. При хроническом течении он зависит от особенностей воспалительного процесса. Самым опасным осложнением является гематогенная генерализация. Под этим термином подразумевается проникновение гноя в общий кровоток и последующее распространение инфекции по всему организму.

Для предотвращения развития паранефрита рекомендуется соблюдать профилактические меры, которые заключаются в укреплении иммунитета, постоянном наблюдении у нефролога в случае заболевания почек, санации всех хронических очагов воспаления.

Воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит)

Возбудителем паранефрита в большинстве случаев является стафилококк, реже дипло- или стрептококк. Инфекция заносится в паранефрий гематогенным путем из первичного гнойного очага (фурункул, панариций, остеомиелит) или лимфогенным путем из очага нагноения в соседних органах (аппендикулярный инфильтрат, параметрит). Возникновение паранефрита может быть связано с общей инфекцией (тиф, ангина, пневмония) или кровоизлиянием в околопочечную клетчатку при ушибах поясницы. В перечисленных случаях паранефрит имеет внепочечное происхождение.

Почечный паранефрит возникает вследствие распространения гнойно-воспалительного очага из первично заболевшей почки в паранефрий, например при калькулезном и туберкулезном пионефрозе, при карбункуле почки или апостематозном нефрите. Часто паранефрит, клинически протекающий как внепочечный, является результатом прорыва в околопочечную клетчатку бессимптомного гнойничка в корковом слое почки.

Местные изменения при паранефрите выражаются в гиперемии, отеке и круглоклеточной инфильтрации околопочечной клетчатки. Инфильтрат может подвергнуться обратному развитию или же гнойному расплавлению с образованием одного или нескольких абсцессов в жировой капсуле почки, чаще всего позади или у нижнего полюса ее, реже впереди или у верхнего полюса почки, соответственно чему различают задний, передний, нижний и верхний паранефриты. Гнойники либо инкапсулируются, будучи окружены чрезвычайно плотным инфильтратом, либо разрушают фасциальные перемычки, пронизывающие околопочечную клетчатку, и распространяются по забрюшинной клетчатке по типу флегмоны.

При хронических формах воспалительный процесс протекает по типу склерозирующего (панцирного) или фиброзно-липоматозного паранефрита. Почка замурована в инфильтрате деревянистой плотности толщиной до 3—4 см, чрезвычайно затрудняющем доступ к ней во время операции.

Паранефрит развивается остро или постепенно. В первом случае внезапно повышается температура, сопровождаясь потрясающим ознобом, во втором — температура поднимается постепенно.

Боли в пояснице на стороне заболевания могут долго отсутствовать или возникнуть сразу. Движения, напряжение брюшного пресса усиливают боли. Бедро на больной стороне приведено кнутри и кпереди, выпрямление его вызывает резкую боль в подвздошной области (спастическое сокращение m. psoatis).

При осмотре нередко обнаруживается сглаженность или выбухание контуров поясницы на стороне заболевания (при заднем паранефрите) и искривление поясничного и нижнегрудного отдела позвоночника, выпуклостью обращенное в здоровую сторону. В некоторых случаях отмечается отек и гиперемия кожи.

Пальпация почки болезненна. Симптом Пастернацкого резко положителен, отмечается высокий лейкоцитоз крови, ускоренная РОЭ. При паранефрите почечного происхождения моча содержит гной и бактерии. При внепочечном паранефрите моча свободна от гноя, и результаты функциональных почечных проб нормальны.

Боли и инфильтрат в пояснице, вынужденное приведение бедра позволяют поставить правильный диагноз. При внепочечном паранефрите в анамнезе часто встречается указание на перенесенную гнойную инфекцию (ангина, панариций, фурункул и т. д.). При паранефритах почечного происхождения в анамнезе отмечается длительная или рецидивирующая инфекция мочевых путей. Отсутствие на обзорном снимке контуров почки, контуров m. psoatis, искривление позвоночника, высокое стояние и неподвижность диафрагмы при рентгеноскопии, выпот в плевральном синусе указывают на паранефрит.

Двусторонняя ретроградная пиелография, произведенная без задержки дыхания, обнаруживает четкие контуры лоханки и чашечек на стороне заболевания (фиксированная, неподвижная почка, рис. 74) и смазанные контуры лоханки на здоровой стороне.

Рис. 74. Двусторонняя пиелограмма (без задержки дыхания) при правостороннем нижнем паранефрите.

Лечение. В ранней стадии (стадии инфильтрации) паранефрит лечат антибиотиками. Таким путем более чем в половине случаев удается достигнуть излечения. Для облегчения болей и снятия мышечного спазма местно применяют тепло, УВЧ. При абсцессе (выбухание, зыбление) показано хирургическое вмешательство— люмботомия и дренирование. Косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство и вскрывают гнойник. После вскрытия основного гнойника тупо разрушают фасциальные перемычки, среди которых могут располагаться мелкие гнойники. В забрюшинное пространство вводят дренажи и марлевые тампоны. При паранефрите, обусловленном апостематозным нефритом, необходимо, кроме дренирования паранефрия, произвести декапсуляцию почки, а при карбункуле — рассечение его. При паранефрите, вызванном пионефрозом, операция расчленяется на два этапа:

Паранефрит — воспаление околопочечной клетчатки. Выделяют первичный и вторичный паранефрит. При первичном процессе инфекция попадает в околопочечную клетчатку гематогенным путем из инфекционного очага любой локализации. Интактная почка здорова. Развитию заболевания способствуют переохлаждение, травма или поражение поясничной области.

Вторичный паранефрит развивается как осложнение воспалительных процессов в почке (острый пиелонефрит, карбункул почки, апостематозный нефрит и др.). Он наблюдается в 80% случаев. Мужчины болеют чаще женщин, преимущественно в возрасте от 16 до 52 лет. У детей и людей старческого возраста эта патология наблюдается чрезвычайно редко. Процесс чаще возникает слева и очень редко — с обеих сторон.  Паранефрит бывает острым и хроническим.

Воспаление может быть обнаружено в области верхнего полюса почки, под нижним полюсом, между почкой и толстой кишкой, между почкой и поясничными мышцами. Возможно и тотальное поражение воспалительным процессом всей околопочечной ткани.

Этиология и патогенез. Возбудителями первичного паранефрита зачастую бывают грамположительные бактерии, реже — грамотрицательные. Вторичный процесс обусловливают кишечная палочка, бактерии, принадлежащие к группам Proteus и Pseudomonas aeruginosa. Почти всегда из гноя сеют стафилококки, в частности золотистый стафилококк. Вид микрофлоры зависит от локализации очага инфекции. При панариции, фурункуле чаще сеют стафилококк, при холецистите кишечную палочку. Этим данным нужно руководствоваться при лечении больного, если немассовые возможности взять материал для посева непосредственно с околопочечной клетчатки. Первые симптомы паранефрита обычно возникают при развитии гнойного процесса в соответствующей области или через несколько дней и даже недель после его возникновения. Поэтому очень важно тщательно собрать анамнез и выяснить, на какие инфекции переболел пациент недавно. Нефрогенный паранефрит усложняет гнойные процессы в свищи. Воспаление распространяется при прорывании капсулы почки или лимфо-или гематогенным путем.

Паранефрии может быть инфильтративным, гнойным и склерозирующим. Процесс по околопочечной клетчатке развивается по схеме: инфильтративно-отечные изменения — нагноение — рубцовый склероз.

Клиническая картина. Воспалительный процесс при остром паранефрита может распространиться на всю околопочечную клетчатку или ограничиться определенным участком ее. Чаще поражается задняя часть. В связи с применением сильных антибактериальных препаратов, а также изменением свойств микрофлоры стали чаще наблюдаться ограниченные формы острого паранефрита. Гнойный очаг в околопочечной клетчатке окружен плотной и толстой капсулой, через это заболевание имеет атипичное течение и его сложно обнаружить. Такой абсцесс длительное время сопровождается интоксикацией; возможно обострение и прорыв его в окружающие ткани.

Основные симптомы острого паранефрита: высокая температура тела (39-40 ° С), которой часто предшествует озноб, боль в поясничной области и подреберье, напряжение мышц живота и поясничных, сколиоз с искривлением поясничного отдела позвоночного столба в сторону здоровой почки, лейкоцитоз. При нефрогенном паранефрите всегда наблюдается выраженная пиурия  в результате гнойного процесса в самой почке, или гематогенном — изменения состава мочи (как при любом инфекционном процессе) в виде незначительной протеинурии, цилиндрурии, микрогематурии.

Если диагноз вовремя не установлен и и возможного прорыва адекватное лечение не проводится, процесс абсцесса при паранефрита. может распространиться за пределы околопочечной клетчатки. Чаще гной распространяется в сторону поясничной области.

Прорывает он под кожу на уровне слабых участков поясничного сухожильного промежутке под XII ребром или поясничного треугольника над гребнем кубовой кости. При этом возникает припухлость. Гной может спуститься вниз вдоль поясничной мышцы и пройти под пупартовой связкой в ​​область бедренного треугольника. Переноса навоза за поясничным мышцей характерна сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Больной лежит с согнутой нижней конечностью. Попытка разогнуть ее сопровождается сильной болью и компенсаторным лордозом. Значительно реже гной прорывает на внутреннюю поверхность бедра, в прямую кишку, брюшную или грудную полость. Благодаря барьера, которым является пристеночное брюшина и плевра, гнойный перитонит как осложнение паранефрита наблюдается очень редко. Если навоз поступает в сторону плевры, происходит спаивание пристеночной и легочной плевры, и гной прорывает через бронхи.

Хронический паранефрит редко бывает следствием не долеченного острого паранефрита . В целом речь идет о больных хроническим, в частности калькулезный, пиелонефрит, при котором постоянно инфицируется околопочечная ткань, а также о тех, у кого в послеоперационном периоде из раны долго вытекала моча.

Изменения в околопочечной клетчатке носят преимущественно склеротический характер. Хронический паранефрит не имеет характерной симптоматики. Его проявления накладываются на признаки пиелонефрита.

Хронический паранефрит может обусловить сжатия почки и верхних мочевых путей. Если склеротический процесс распространяется на всю окоопочечную клетчатку («панцирный» паранефрит), может возникнуть так называемая панцирная почка. Вследствие нарушения почечного кровотока развивается нефрогенная артериальная гипертензия. Иногда это наблюдается после урогематомы и при хроническом пиелонефрите.

У некоторых больных развивается неравномерное диффузное хроническое воспаление околопочечной клетчатки. При пальпации создается впечатление, что почка увеличена, плотная, бугристая. Поэтому в таких случаях нередко ошибочно диагностируют опухоль почки, но во время операции выясняется, что не почка увеличена, а есть толстый неравномерный слой склеротически измененной клетчатки. Это так называемая псевдотуморозная форма хронического паранефрита. Вмешательство заключается в максимально возможном удалении измененной клетчатки.

Если воспалительный процесс охватывает лишь ограниченный участок клетчатки вокруг почечных ворот, то такая форма хронического паранефрита получила название педункулиту. Сосудистая ножка и почечная миска, лоханочно-мочеточниковый сегмент охвачены слоем склеротической ткани. Педункулит приводит к нарушению оттока лимфы из почки, что способствует хроническому течению пиелонефрита. Вследствие нарушения уродинамики в верхних мочевых путях в воспалительный процесс вовлекается и клетчатка вокруг мочеточника (периуретерит).

Диагностика острого паранефрита осуществляется на основании анализа жалоб больных, результатов объективного обследования их и рентгенологических данных. При рентгеноскопии с самого начала процесс определяется снижением амплитуды экскурсий диафрагмы на стороне поражения. На обзорной урограмме контур поясничной мышцы стерт. Отмечается искривление поясничного отдела позвоночного столба в сторону патологии. Контуры почки изменены, заметны тени камней.

Основную информацию о наличии паранефрита дают ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансы а томография. Они позволяют определить размер и длительность процесса.

Применения ультразвуковых методов диагностики позволяет более широко проводить диагностическую и лечебную пункцию. При ультразвуковом сканировании обнаруживают окруженную капсулой полость, содержащая жидкость (гной).

Развернутый диагноз при хроническом паранефрита должен включать определение заболевания почки.

Паранефрит следует дифференцировать с опухолью почки, особенно в тех случаях, когда в подреберье пальпируется плотное, бугристое опухолевидное новообразование, а также при деформации чашечно-лоханочной системы и оттиске сторону мочеточника. При паранефрита не наблюдается гематурия без болевого синдрома, в моче содержатся активные лейкоциты. Наибольшее диагностическое значение имеют данные рентгенологических, радионуклидных методов исследования, ультразвукового сканирования и термографии.

Лечение больных инфильтративным паранефрит во многом зависит от тяжести заболевания, на фоне которого он развился. Если основное заболевание не является показанием к операции, назначают массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия или их комбинацию, общеукрепляющее и дезинтоксикационную терапию, биогенные стимуляторы, переливание крови и белковых заменителей.

Иногда складывается впечатление, что после консервативного лечения инфильтрат рассосался, поскольку отмечается некоторое улучшение общего состояния больного, нормализуется температура тела. Однако тупые боли в поясничной области, ограничение подвижности позвоночного столба, значительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ свидетельствуют о том, что процесс не прекратился. Больные должны находиться под постоянным наблюдением, чтобы не образовался гнойный очаг (абсцесс).

Лечение больных острым гнойным паранефрит оперативное. С помощью подреберной постперетониальную люмботомию обнажают забрюшинное пространство, вскрывают абсцесс и широко дренируют его полость. Почку обнажают со всех сторон, ревизуют околопочечное пространство и выполняют ревизию гнойных полостей пальцем с вскрытием всех карманов .

Небольшие абсцессы локализуются глубоко, у верхнего или нижнего конца в области почечных ворот. Навоз отправляют для посева, чтобы определить флору и ее чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам.

Если паранефрит является осложнением пионефроз, не ограничиваются дренированием гнойной полости, а выполняют нефрэктомия. Антибактериальная терапия позволяет снизить до минимума риск развития осложнений. При тяжелом состоянии больного операцию выполняют в два этапа: сначала дренирования почки и гнойной полости, а впоследствии — вторичная нефрэктомия.

В случае развития паранефрита на фоне ретенции или воспаления и при сохранении почки целесообразно оперировать также в два этапа: дренирование почки и забрюшинного пространства, а затем — устранение обструкции мочевых путей.

Хронический паранефрит, имеющий легкое латентное течение, лечат консервативными методами. Комплекс лечения дополняют процедурами, которые способствуют рассасыванию процесса. При неэффективности консервативного лечения применяют хирургическое — удаляют склерозированную клетчатку в области почечных ворот, лоханки и мочеточника. Для предотвращения рецидива педункулиту в послеоперационный период назначают гликокорты-коиды, лидазы и др.. У ряда больных проведения органосохраняющих операций нецелесообразно, поскольку после него прогрессирует нагноение в почке, околопочечной клетчатке, вследствие чего приходится прибегать к вторичной нефрэктомии.

Прогноз при остром паранефрита при своевременно начатом лечении обычно благоприятный, при хроническом — зависит от характера основного заболевания.