Пиелонефрит рекомендации

Клинические рекомендации включают советы относительно диагностики и терапевтических мер при воспалении почек. Ориентируясь на рекомендации, врач осуществляет осмотр, диагностику и лечение пациента в соответствии с формой болезни и ее причинами.

Описание и формы

Пиелонефрит – воспалительное заболевание, при котором поражается почечная ткань и чашечно-лоханочная система (ЧЛС). Причиной болезни является развитие инфекции, которая поражает последовательно паренхиму, затем чашечки и лоханки органа. Инфекция также может развиваться одновременно в паренхиме и ЧЛС.

В подавляющем большинстве случаев возбудителями являются палочки эшерихии коли, стрептококк, стафилококк, реже клебсиелла, энтеробактер, энтерококки и другие.

В зависимости от влияния на процесс мочеиспускания, воспаление может быть первичным и вторичным. При первичной форме нарушение уродинамики не наблюдается. При вторничной форме нарушается процесс образования и выведения урины. Причинами последнего вида могут стать патологии формирования органов мочевыделительной системы, уролитиаз, воспалительные заболевания мочеполовых органов, доброкачественные и злокачественные опухолевые образования.

В зависимости от локализации воспалительного процесса в почках, заболевание может быть односторонним (левосторонним или правосторонним) и двусторонним.

В зависимости от формы проявления, пиелонефрит протекает остро и хронически. Первый развивается стремительно в результате размножения бактериальной флоры в органе. Хроническая форма проявляется длительным течением симптомов острого пиелонефрита или его многократными рецидивами в течение года.

Диагностика

Пиелонефрит сопровождается чувством боли в пояснице, лихорадкой и изменением физико-химических свойств мочи. В отдельных случаях при воспалении почек могут присутствовать чувства усталости и слабости, головные боли, расстройство работы пищеварительного тракта, жажда. Пиелонефрит у детей сопровождается повышенной возбудимостью, плаксивостью и раздражительностью.

В ходе диагностических мероприятий доктор должен определить, что привело к развитию воспалительного процесса в почках. С этой целью проводится опрос, в ходе которого определяется наличие хронических заболеваний, воспалительных болезней мочевыделительной системы в прошлом, аномалий в строении органов мочевыделительной системы и расстройств в работе эндокринной системы, иммунодефицита.

Читайте также:

Камни в почках и беременность

В ходе осмотра при пиелонефрите у больного может быть выявлена повышенная температура тела, которая сопровождается ознобом. В ходе пальпации в области почки возникает боль.

Для выявления воспалительного процесса в почке проводятся анализы на выявление лейкоцитурии и бактериемии. Повышение лейкоцитов в моче определяется с помощью тест-полосок, общего анализа и анализа по Нечипоренко. Наиболее точными являются результаты лабораторных исследований (чувствительность около 91%). Тест-полоски обладают более низкой чувствительностью – не более 85%.

Наличие бактериальной флоры покажет бактериологический анализ мочи. В ходе исследования проводится подсчет числа бактерий в урине, по количеству которых устанавливается форма течения заболевания. Бактериологический анализ дает возможность определить также тип бактерии. Важно в ходе исследования микрофлоры урины выяснить устойчивость возбудителя к антибиотикам.

Определить клинику заболевания помогает общеклиническое, биохимическое и бактериологическое исследования крови. При первичном пиелонефрите исследование крови используется редко, так как существенных отклонений результаты анализа не покажут. При вторичном пиелонефрите происходит изменение показателей лейкоцитов, а также скорости оседания эритроцитов. Биохимическое исследование крови проводится по показаниям, при наличии прочих хронических заболеваний или при подозрении на развитие осложнений. Бактериологический анализ крови помогает подтвердить тип инфекционного возбудителя.

Инструментальные методы диагностики помогут уточнить диагноз, определить состояние почек и органов мочевыделительной системы, установить причину развития воспаления. С помощью УЗИ можно увидеть наличие камней, опухолей, гнойные очаги в органах. На развитие пиелонефрита укажут увеличенные размеры чашечно-лоханочной системы.

Если в течение 3 дней после начала лечения симптоматика усиливается, назначается компьютерная томография, рентгенодиагностика с введением контрастного вещества. При подозрении на злокачественные новообразования, которые были выявлены в ходе УЗИ, требуется проведение цистоскопии.

Лечение

При пиелонефрите клинические рекомендации относительно лечения включают три направления: немедикаментозное, медикаментозное и оперативное.

Немедикаментозное лечение предполагает употребление необходимого количества жидкости, что поможет поддерживать достаточное мочеиспускание. С этой целью используются мочегонные средства. Диета исключает употребление жареной, жирной, острой пищи, хлебобулочных изделий и соли.

Медикаментозное лечение подразумевает курс антибактериальных препаратов, которые назначаются с учетом их совместимости, наличия у пациента аллергии, сопутствующих заболеваний, особого состояния пациента (период беременности или лактации).

Назначение антибиотиков осуществляется сразу после выявления пиелонефрита. Используются антибиотики общего действия. После результатов бактериологического анализа назначаются специфические антибиотики.

Спустя 48-72 часа проводится контроль эффективности терапии. После результатов анализа при отсутствии эффективности принимается решение относительно назначения других препаратов или увеличения дозы назначенных.

Для лечения первичной формы назначаются фторхинолоны, цефалоспорины, защищенные аминопенициллины. При вторичном воспалительном процессе к указанному перечню препаратов добавляются аминогликозиды.

Во время беременности пиелонефрит лечится вне стационара антибиотиками при отсутствии угрозы прерывания беременности. В других случаях требуется госпитализация. Для лечения используются защищенные аминопенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Строго противопоказаны фторхинолы, тетрациклины, сульфаниламиды.

При осложненном пиелонефрите отдается предпочтение катетеризации мочеточника или чрескожной нефростомии (ЧПНС). Данные методы предполагают установку дренажной системы и направлены на нормализацию пассажа мочи.

Операции открытым способом проводятся при образовании гноя, пролонгации болезни, невозможности использовать малоинвазивные способы хирургического вмешательства.

Своевременная диагностика и правильно назначенная терапия дают большой шанс на благоприятный исход течения пиелонефрита. Для лечения используются антибиотики, диета, водный режим. По показаниям назначается хирургическое вмешательство.

Читайте также:

Что такое нейрогенный мочевой пузырь у детей

Хронический пиелонефрит у женщин

Женщины болеют пиелонефритом в 2-5 раз чаще мужчин, что связано с анатомическими особенностями организма. У женщин мочеиспускательный канал значительно короче чем у мужчин, поэтому бактерии по нему легко проникают снаружи в мочевой пузырь и оттуда по мочеточникам могут попасть в почки.

Развитию хронического пиелонефрита у женщин способствуют такие факторы как:

беременность;
гинекологические заболевания, нарушающие отток мочи;
наличие влагалищных инфекций;
использование вагинальных контрацептивов;
назащищенный половой акт;
гормональные сдвиги в пременопаузальном и постменопаузальном периодах;
нейрогенный мочевой пузырь.

Хронический пиелонефрит у мужчин

У мужчин хронический пиелонефрит часто связан с тяжелыми условиями труда, переохлаждениями, недостаточной личной гигиеной, различными заболеваниями, нарушающими отток мочи (аденома простаты, мочекаменная болезнь, заболевания передающиеся половым путем).

Причинами хронического пиелонефрита у мужчин могу быть:

простатит;
камни в почках, мочеточниках, мочевом пузыре;
незащищенный секс;
ЗППП (заболевания передающиеся половым путем);
сахарный диабет.

Причины хронического пиелонефрита

В формировании первичного хронического пиелонефрита важную роль играют инфекционный агент, его вирулентность, а также характер иммунного ответа организма на патоген. Занос инфекционного агента возможен восходящим, гематогенным или лимфогенным путями.

Чаще всего инфекция попадает в почки восходящим путем через мочеиспускательный канал. В норме пребывание микрофлоры допустимо лишь в дистальном отделе уретры, однако при некоторых заболеваниях нарушается нормальный пассаж мочи и происходит обратный заброс мочи из мочеиспускательного канала и мочевого пузыря в мочеточники, а оттуда и в почки.

Заболевания нарушающие пассаж мочи и вызывающие хронический пиелонефрит:

аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
мочекаменная болезнь;
стриктуры мочеточника различной этиологии;
болезнь Ормонда (ретроперитонеальный склероз);
пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
аденома и склероз простаты;
склероз шейки мочевого пузыря;
нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа);
кисты и опухоли почки;
новообразования мочевыводящих путей;
злокачественные опухоли половых органов.

Факторы риска (ФР) при инфекциях мочевыводящих путей представлены в табл.1.

Таблица 1. Факторы риска при инфекциях мочевыводящих путей

Читайте также:

Врач занимающийся почками

Категория фактора риска	Примеры факторов риска
ФР не выявлено	Здоровая женщина в пременопаузальном периоде
ФР рецидивирующей ИМП, но без риска тяжёлого исхода	Половое поведение и использование контрацептивов Недостаток гормонов в постменопаузальном периоде Секреторный тип определенных групп крови Контролируемый сахарный диабет
Экстраурогенитальные ФР с более тяжёлым исходом	Беременность Мужской пол Плохо контролируемый сахарный диабет Выраженная иммуносупрессия Болезни соединительной ткани Недоношенные, новорожденные дети
Обструкция мочеточника (камень, стриктура) Кратковременно установленный катетер Асимптоматическая бактериурия Контролируемая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Урологическая операция
Нефропатия с риском более тяжёлого исхода	Выраженная почечная недостаточность Поликистозная нефропатия
Длительное лечение с использованием катетера Неустранённая обструкция мочевыводящих путей Плохо контролируемый нейрогенный мочевой пузырь

Возбудители хронического пиелонефрита

Наиболее распространенными возбудителями пиелонефрита являются микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (при этом на долю Escherichia-coli приходится до 80%), реже Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp, Staphylococcus Saprophyticus, Staphylococcus Epidermidis, Enterococcus Faecalis, а также грибковая микрофлора, вирусы, L-формы бактерий, микробные ассоциации (чаще сочетаются Е. coli и Е. faecalis).

Однако, простого инфицирования мочевыделительного тракта для формирования хронического первичного пиелонефрита недостаточно. Для реализации воспалительного процесса необходимо одномоментное сочетание целого ряда условий: проявление вирулентных свойств инфекционного агента, неадекватность иммунного ответа организма на данный патоген, нарушение уродинамики и/или почечной гемодинамики, как правило, инициируемых самим инфектом.

Симптомы хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек, проявляется как неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в тубулоинтерстициальной зоне почки.

Выделяют следующие стадии хронического пиелонефрита:

активного воспаления;
латентного воспаления;
ремиссии или клинического выздоровления.

Обострение хронического пиелонефрита

В активную фазу хронического пиелонефрита больной жалуется на тупую боль в поясничной области. Дизурия (расстройства мочеиспускания) нехарактерна, хотя и может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном расспросе пациент может привести массу неспецифических жалоб:

эпизоды познабливания и субфебрилитета;
дискомфорт в поясничной области;
утомляемость;
общая слабость;
снижение работоспособности и т.д.

Латентный пиелонефрит

В латентную фазу заболевания жалобы могут вообще отсутствовать, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями.

В стадию ремиссии основываются на анамнестических данных (в течение не менее 5 лет), жалоб и лабораторных изменений не выявляют.

При развитии хронической почечной недостаточности (ХПН) или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами.

Анализы при хроническом пиелонефрите

В качестве скринингового метода обследования при хроническом пиелонефрите используют общий анализ мочи и УЗИ почек, дополненные расспросом больного о характерных проявлениях хронического пиелонефрита и заболеваниях, способствующих его развитию.

Какие анализы необходимо сдать при хроническом пиелонефрите:

Для рутинной диагностики рекомендуется проведение общего анализа мочи с определением лейкоцитов, эритроцитов и нитритов.

При лабораторном исследовании мочи выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (белок в моче до 1 г/сут), микрогематурия (скрытая кровь в моче), гипостенурия (выделение мочи с постоянно низкой относительной плотностью), щелочная реакция мочи (pH>7).

Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 10³ — 10⁵ КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии.

В общем анализе крови обращают внимание на гематолотческие признаки воспаления:

нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
повышенная СОЭ.

Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек.

Анализ на суточную протеинурию и качественные исследования экскретируемых белков выполняют в спорных случаях для дифференциальной диагностики с первичными клубочковыми поражениями почек.

Пробу Реберга (определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина) выполняют при минимальном подозрении на ХПН.

Обследование при хроническом пиелонефрите

Опрос больного

При опросе обращают внимание на характерные эпизоды боли в поясничной области, сопровождающиеся лихорадкой, на эффективность антибактериальной терапии, а также на симптомы хронической почечной недостаточности (ХПН) в анамнезе.

Важно выяснить наличие у больного:

очагов хронической инфекции;
аномалий почек и мочевыводящих путей;
болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи;
нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.

Важны сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности. У беременных необходимо выяснять срок беременности и особенности её течения.

Физикальное обследование

При обследовании больного хроническим пиелонефритом обращают внимание:

на болезненность при пальпации в области почки;
положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;
наличие полиурии (увеличенного образования мочи).

Обязательно измерение артериального давления, температуры тела. Особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек.

Для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни необходимо выполнить оценку верхних мочевых путей с помощью УЗИ.

УЗИ позволяет диагностировать:

отёк паренхимы при обострении;
уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения;
расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи.

Допплеровское исследование позволяет уточнить степень нарушения кровотока.

По данным экскреторной урографии выявляют специфические рентгенологические признаки пиелонефрита. Однако основная цель её выполнения — уточнение состояния мочевыводящихпутей и диагностика нарушения пассажа мочи.

Ранними рентгенологическими признаками хронического пиелонефрита (ХП) являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек.

Радиоизотопные методы исследования проводят для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.

Для выявления пузырно-мочеточиикового рефлюкса и других изменений в нижних мочевыводящих путях применяется микционная цистоуретрография и/или радиоизотопная ренография.

КТ (крмпьюьерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) показаны для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита:

мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием);
опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с коптрастированием, МРТ).

Биопсию почки применяют для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии.

При выраженной артериальной гипертензии и проблемах в подборе гипотензивной терапии важно выполнить анализ крови на содержание ренина, ангиотензина и альдостерона.

При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч от начала лечения необходимо выполнить дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография, экскреторная урография или нефросцинтиграфия.

Лечение хронического пиелонефрита

Необходима ликвидация или уменьшение активности воспалительного процесса, что возможно лишь при восстановлении оттока мочи и санации мочевыводящих путей.

Показания к госпитализации

При обострении вторичного пиелонефрита показана экстренная госпитализация в урологическое отделение в связи с потенциальной необходимостью оперативного лечения.

При обострении первичного необструктивного пиелонефрита антибактериальную терапию можно начать в амбулаторных (домашних) условиях; госпитализируют только больных с осложнениями или при неэффективности проводимой терапии.

Плановая госпитализация показана в неясных случаях для стационарного обследования и при выраженной гипертензии (повышенном кровяном давлении) для проведения дополнительных исследований и подбора гипотензивной терапии.

Необходима госпитализация в стационар при невозможности устранения факторов, осложняющих течение заболевания, доступными диагностическими методами и/или если у пациента определяются клинические признаки и симптомы сепсиса.

Медикаментозное лечение хронического пиелонефрита

В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов.

Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите предпочтительно проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.

Сложности вызывает эмпирический (наугад при первом обращении) подбор препаратов. Тем не менее данный вид терапии при этом заболевании используют редко (в основном при внезапном обострении заболевания).

Существует высокая резистентность основных возбудителей хронического пиелонефрита к ряду антибиотиков, поэтому ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины 1-го ряда и нитроксалин не включены в эмпирическую терапию неосложненных инфекций мочевыводящих путей.

С учетом чувствительности и резистентности микробов к антимикробным препаратам для эмпирической терапии следует назначать для приема внутрь цефалоспорины 2-4го поколения или фторхинолоны, защищенные пенициллины или аминопенициллины; аминогликозиды изолированно или в сочетании с бета-лактамами.

Антибиотики при хроническом пиелонефрите

Обострения хронического пиелонефрита лечатся теми же препаратами, что и острый пиелонефрит. При обострении хронического пиелонефрита или рецидивировании острого неосложнённого пиелонефрита лёгкой и средней степени тяжести достаточно назначения пероральной терапии в течение 10-14 дней (табл.2).

Легкая и средняя степень тяжести пиелонефрита

Таблица 2. Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложнённом пиелонефрите лёгкой и средней степени тяжести

Антибиотики	Ежедневная доза	Продолжительность терапии (дней)
Ципрофлоксацин	500-750 мг 2 раза в день	7-10
Левофлоксацин	250-500 мг 1 раз в день	7-10
Левофлоксацин	750 мг 1 раз вдень	5 дн
Альтернативные препараты (эквивалентны фторхинолонам клинически, но не микробиологически)
Цефиксим	400 мг 1 раза вдень	10 дн
Цефтибутен	400 мг 1 раз вдень	10 дн
Только при известной чувствительности микроорганизма (не для начальной эмпирической терапии)
Ко-амоксиклав	0,5/0,125 г З раза в день	14 дн

Пациентам с рецидивом острого неосложнённого пиелонефрита тяжелой степени показана терапия одним из приведённых парентеральных антибиотиков (табл. 3):

парентеральные фторхинолоны пациентам, у которых показатель резистентности Е.coli к данным препаратам составляет <10%;</li>
цефалоспорины III поколения пациентам, у которых показатель резистентности Б/1РС-продуцирующих штаммов Е. coli к данным препаратам составляет <10%;</li>
аминопенициллины + ингибиторы (β-лактамаз при известной чувствительности к ним грамположительных микроорганизмов;
аминогликозиды или карбапенемы пациентам, у которых показатель резистентности Е.coli к фторхинолонам и/или БЛРС-продуцирующих штаммов Е.coli к данным препаратам составляет >10%.

Таблица 3. Первоначальная парентеральная терапия при тяжёлой степени

Антибиотики	Ежедневная доза
Ципрофлоксацин	400 мг 2 раза в день
250-500 мг 1 раз в день
Левофлоксацин	750 мг 1 раз в день
Альтернативные препараты
2 г З раза в день
1-2г 1 раз в день
1-2 г З раза в день
1-2 г2 раза в день
1,5 г З раза в день**
2/0,25-4/0,5 г 3 раза в день
5мг/кг 1 раз в день
15мг/кг 1 раз в день
1 г 1 раз в день
0,5/0,6 г З раза в день
1 г З раза в день
0,5 г З раза в день

При обострении или рецидивироваиии пиелонефрита назначение антибиотикотерапии допустимо только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей.

Хирургическое лечение хронического пиелонефрита

При хроническом пиелонефрите оперативное лечение направлено в основном на восстановление пассажа мочи. При обострении этого заболевания, перешедшего в гнойную фазу (апостематозный нефрит или карбункул почки), показаны декапсуляция почки и нефростомия.

Показания к нефрэктомии при хроническом пиелонефрите

пионефроз;
выраженный односторонний нефросклероз с утратой функции органа в случае, если поражённая почка становится очагом хронической инфекции;
односторонний нефросклероз с утратой или значительным снижением функции органа в случае, если поражённая почка обусловливает тяжёлую, трудно контролируемую артериальную гипертензию.

Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите проводят по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II. Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учётом пробы Реберга.

Диета при хроническом пиелонефрите

Питание при хроническом пиелонефрите должно быть полноценным, содержащим адекватные количества белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов. Больным с почечной недостаточностью рекомендуется ограничение содержания в пище белковых продуктов, богатых пуринами.

Больным хроническим пиелонефритом, осложнённым артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, показано ограничение потребления поваренной соли (5-6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут).

Диета при хроническом пиелонефрите включает следующие продукты:

рыба, мясо и птица постных сортов (изделия из фарша или в отварном виде);
молочные и вегетарианские супы (овощные, фруктовые);
молочные и кисломолочные продукты (можно употреблять неострые сыры, творог, молоко, кефир и пр.);
серый и белый хлеб вчерашней выпечки (желательно бессолевой);
мучные изделия, пудинги, крупы;
яйца (1 шт. в день);
овощи в сыром и отварном виде (за исключением цветной капусты, редиса, редьки, лука и чеснока);
зелень (за исключением сельдерея, зеленого салата, щавеля и шпината);
ягоды и фрукты (клубника, земляника, гранаты и другие сорта, богатые железом)
бахчевые культуры;
растительные масла (оливковое, подсолнечное);
мед, варенье, сахар.

Всем больным хроническим пиелонефритом следует избегать острых продуктов, копченостей и маринадов, минимизировать количество пряностей и приправ в пище.

При обострении хронического пиелонефрита рекомендована следующая диета:

Немедикаментозное лечение хронического пиелонефрита

Вне обострения возможно санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железповодске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.

Хронический и острый пиелонефрит

Нередко эти симптомы сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Односторонняя тупая боль в пояснице, может распространяться в нижнюю часть живота или в паховую область. Моча мутная, часто с красным оттенком (кровь) и зловонная. К симптомам острого пиелонефрита относят также болезненное мочеиспускание (дизурию).

Хроническая форма пиелонефрита чрезвычайно распространена. Медицинская статистика утверждает о наличии этого недуга у каждого пятого, но многие специалисты считают, что цифра сильно занижена. Хронический пиелонефрит может развиться у любо человека, независимо от возраста и пола. Это заболевание может быть самостоятельным или возникать вследствие других болезней. Характерными симптомами хронического пиелонефрита являются:

Ноющие, часто несимметричные, боли в пояснице. Интенсивность боли может изменяться. Для пиелонефрита характерно появление боли на стороне, противоположной пораженной. Ощущение тяжести и дискомфорта в пояснице, нарастающее при ходьбе и продолжительном стоянии на месте. Больные жалуются на то, что поясница мерзнет, и стараются теплее одеваться.
Повышение температуры в вечернее время без видимой причины до 38°C.
Частое мочеиспускание, особенно по ночам.
Рост артериального давление. При ремиссии это остается единственным симптомом заболевания.
Общая слабость и разбитость. Упадок сил, обычно выраженный утром, сопровождается головной болью и подавленностью.
Умеренная утренняя отечность лица и кистей рук, в конце дня – стоп и голеней.

Профилактика хронического пиелонефрита

Чаще всего хронический пиелонефрит возникает на основе существующих почечных заболеваний, способствующих переходу инфекции в хроническую форму. Ослабленные почки не могут полноценно работать при повышенных нагрузках.

Например, при острых простудах, токсических отравлениях и т. д. Чтобы предупредить хронический пиелонефрит, нужно избегать заболеваний, способных стать его причиной. Мочекаменная болезнь и другие состояния, при которых затруднен отток мочи из почек, очень часто приводят к пиелонефриту.

Практические рекомендации для предупреждения пиелонефрита

Ведя активный здоровый образ жизни, можно в значительной степени уменьшить риск возникновения этого заболевания. Ежедневное соблюдение несложных правил, вошедшее в привычку, поможет вам сохранить почки в работоспособном состоянии:

Взрослый человек должен выпивать в сутки 25 г воды на 1 кг веса. При таком объеме жидкости должно выделяться около двух литров мочи, а этого количества вполне достаточно, чтобы почки находились в активном состоянии.
Постоянно ешьте фрукты и соки, богатые витамином С.
Регулярно и своевременно опорожняйте мочевой пузырь, обязательное делайте это перед сном и после полового контакта.
Соблюдайте правила личной гигиены после отправлений естественных нужд.
Не переохлаждайтесь.
Своевременно обращайтесь к врачу при неполадках в мочеполовой сфере.
Исключите частое употребление нестероидных анальгетиков.
Соблюдайте режим работы и отдыха, избегайте стрессов.
Не задерживайте мочеиспускание при позывах.
Включайте в рацион арбузы, клюкву, виноград, землянику.
Исключите алкоголь.

Для профилактики пиелонефрита рекомендуется принимать по 1 ст. ложке сока подорожника трижды в день.

Весной пейте натощак березовый сок (стакан сока перед каждым приемом пищи).

Можно время от времени принимать отвар: две столовые ложки листьев крапивы и стаканом воды нагревать 15 мин. на водяной бане. Принимать по половине стакана до еды.

Пиелонефрит – это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, поражающий одновременно или последовательно канальцы, лоханку, интерстициальную ткань и паренхиму почки. Он является одним из самых серьёзных инфекционно-воспалительных процессов мочевых путей.

Эпидемиология. Частота возникновения острого пиелонефрита составляет в России, по расчётным данным, 0,9–1,3 млн. случаев ежегодно или 100 больных на 100 тыс. человек. Женщины в 5 раз чаще, чем мужчины госпитализируются в стационар с острым пиелонефритом. На основании данных вскрытий, пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10–12-го умершего, при жизни не диагностированный. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют ещё чаще – практически у каждого 5-го умершего.

Классификация (Н.А. Лопаткина и В.Е. Родомана, 1974)

Выделяют:

первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей)

По локализации процесс бывает: •односторонний •двусторонний

Стадии острого пиелонефрита: •серозное воспалении •некротический папиллит •гнойное воспаление: — апостематозный пиелонефрит — карбункул почки — абсцесс почки

Пиелонефрит может быть: •неосложнённый — это инфекционно-воспалительный процесс у больных, у которых отсутствуют обструктивные уропатии и структурные изменения в почках, а также серьёзные сопутствующие заболевания •осложнённый — возникает у больных с различными обструктивными уропатиями и аномалиями почек (поликистоз почек, аномалии развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аденома или рак предстательной железы с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей и т. д.) на фоне инструментальных методов обследования у больных с серьёзными сопутствующими заболеваниями

Этиология

Специфического возбудителя пиелонефрита не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы – бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы. Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита являются бактерии – грамположительные и грамотрицательные условные патогены, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека, заселяющей кожу и слизистые оболочки.

Чаще всего пиелонефрит вызывают: кишечная палочка, протеи, энтеробактер, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки — золотистый, эпидермальный, сапрофитный; энтерококки и др.

В настоящее время определяется редко один вид микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит, повсеместно распространены ассоциации нескольких микроорганизмов. Необходимо помнить о роли протопластов и L-форм практически у всех видов микроорганизмов, участвующих в развитии пиелонефрита.

В последние годы резко возросла роль госпитальных (нозокомиальных) штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита. Эндоскопические вмешательства как лечебного, так и диагностического плана открывают так называемые «входные ворота» инфекции. Необходимо помнить, что мочевая инфекция, обусловленная эндоскопическими операциями и катетеризацией мочевого пузыря, составляет от 30 до 50 % случаев всех госпитальных инфекций.

При неосложнённых формах (внебольничных) пиелонефрита основным возбудителем является кишечная палочка. Из грамположительных микроорганизмов чаще всего выделяют сапрофитный стафилококк.

При осложнённых формах пиелонефрита доля грамотрицательных бактерий составляет около 70 %. Кишечную палочку обнаруживают значительно реже, чем при неосложнённых инфекциях.

Патогенез

Пути инфицирования мочевых путей и почек: •восходящий (уриногенный) – основной путь инфицирования •гематогенный — гематогенное инфицирование происходит в 3–5 % случаев, как правило, в ходе системных инфекционных процессов, протекающих с бактериемией

В норме возможно инфицирование лишь дистального отдела уретры микроорганизмами, колонизирующими. Одним из условий инфицирования мочевых путей часто является смена микробного пейзажа периуретральную область и промежность этих областей, когда микробом-лидером является кишечная палочка. Причины этого патологического состояния пока остаются неясными, хотя прослеживается связь с дисбактериозом кишечника, дисбиозом влагалища, гормональным дисбалансом, а у женщин в климактерическом периоде – с повышением рН среды влагалища в результате дефицита эстрогенов с заменой в норме преобладающих там лактобактерий различными энтеробактериями. Попадание микроорганизмов в мочевой пузырь женщин облегчается особенностью строения уретры и близостью аногенитальной зоны. Полагают, что способность бактерий проникать в мочевой пузырь может быть связана с активной сексуальной жизнью со сменой половых партнёров.

Проникновение бактерий в лоханку и далее в ткань почки связано с наличием рефлюкторно-адгезивного механизма. Ретроградный ток мочи и продвижение микроорганизма по слизистой мочевых путей, а также повышенное внутрипочечное давление, лежащее в основе пиеловенозных, пиелолимфотических рефлюксов, обеспечивают дальнейшее обсеменение микроорганизмами интерстиция почки и прогрессирование воспалительного процесса.

Вместе с тем простого инфицирования мочевых путей и почек недостаточно для реализации в них воспалительного процесса. И слизистая оболочка мочевого пузыря, и структуры почек легко освобождаются от проникшей в них инфекции, если этому не препятствуют дополнительные факторы.

Инфекционно-воспалительный процесс реализуется в условиях: •совпадающего по времени проявления вирулентных свойств бактерий •неадекватности иммунного реагирования организма по отношению к конкретным бактериальным антигенам •нарушения уродинамики или внутрипочечной гемодинамики

Диагностика

Для острого пиелонефрита характерна классическая триада клинических признаков: •боль в поясничной области •лихорадка •характерные изменения анализа мочи

Жалобы

Как правило, присутствуют жалобы, характеризующие ту или иную выраженность: •интоксикации: общая слабость; головная боль; жажда; тошнота; рвота и т. д. •дизурии: болезненное, учащенное мочеиспускание (характерна, как правило, для восходящего необструктивного острого пиелонефрита)

Анамнез

Первичный острый пиелонефрит возникает после переохлаждения или стрессовых ситуаций, часто этому заболеванию предшествует острый цистит.

При сборе анамнеза необходимо подробно выяснить у больного следующие данные: •наличие очагов хронической инфекции наличие аномалии развития почек и мочевыводящих путей •причины, способные вызвать нарушение пассажа мочи из почек •наличие интеркуррентных заболеваний (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния) •сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной природы, приёме антибактериальных препаратов, цитостатиков •наличие беременности и особенности её течения •сведения о гинекологических заболеваниях, абортах

Физикальное обследование

При осмотре больного необходимо обращать внимание на: •цвет кожных покровов •болезненность при пальпации в области почек •положительный симптом Пастернацкого со стороны поражения почки инфекционно-воспалительным процессом •повышение температуры тела •повышение или понижение артериального давления •количество выпитой жидкости и выделенной мочи

Лабораторные и инструментальные исследования

В общем анализе мочи выявляют: •лейкоцитурию •возможны протеинурия и микрогематурия различной степени выраженности, бактериурия.

!!! при остром обструктивном пиелонефрите, когда нарушен полностью отток мочи из поражённой инфекционно-воспалительным процессом почки, вышеуказанных изменений в общем анализе мочи может и не быть

В микробиологическом анализе мочи, который должен исследоваться до получения больным антибактериальных препаратов, выявляется возбудитель заболевания, что позволяет назначить адекватную антибактериальную терапию и корригировать проведение эмпирического лечения.

Общий анализ крови: •нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево •повышенние СОЭ

Биохимический анализ крови косвенно характеризует функциональное состояние почек и печени.

Пробу Реберга проводят при минимальном подозрении на ХПН.

Ультразвуковые и доплерографические исследования позволяют диагностировать отек паренхимы и гнойные очаги в почке, а также степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и о вторичном характере заболевания.

Обзорная урография помогает диагностировать наличие конкрементов и их локализацию.

Экскреторная урография помогает определить состояние почек и мочевыводящих путей, нарушение пассажа мочи.

КТ и МРТ позволяют выявить: деструктивный процесс в почке; степень нарушения кровообращения в почке; выраженность нарушения пассажа мочи по мочевым путям и его причины.

Дифференциальная диагностика

Острый пиелонефрит необходимо его дифференцировать с такими заболеваниями как: сепсис, грипп, пневмония, малярия, некоторые кишечные инфекции.

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике сальмонеллеза и острого пиелонефрита, когда первый из них осложняется шоком, а в клинической картине второго преобладают черты уросепсиса.

Иногда острый пиелонефрит может симулировать картины острого аппендицита, острого холецистита, аднексита и др.

Показания к госпитализации

Амбулаторное консервативное, антибактериальное лечение возможно при остром первичном неосложнённом пиелонефрите в амбулаторном порядке.

!!! необходимо помнить, что серозная стадия заболевания может быстро прогрессировать в гнойную, и тогда при отсутствии положительной динамики показана госпитализация в урологический стационар

Экстренная госпитализация показана больным, у которых подозревается или установлен диагноз: острый обструктивный пиелонефрит •острый пиелонефрит единственной или единственно функционирующей почки •острый пиелонефрит на фоне почечной недостаточности •острый пиелонефрит на фоне сахарного диабета •острый пиелонефрит на фоне иммунодефицитных состояний •при неэфективности антибактериальной терапии, проводимой амбулаторно в течение 2–3 дней

Лечение

Немедикаментозное лечение: •необходимо поддерживать достаточный диурез (объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сутки) •рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник)

!!! назначать обильное питьё или значительные по объёму инфузии нельзя при сопутствующей сердечно-лёгочной недостаточности, артериальной гипертензии; при нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахара

Медикаментозное лечение

!!! острый пиелонефрит без признаков обструкции мочевых путей подлежит незамедлительному лечению антибактериальными средствами

Острый обструктивный пиелонефрит начинают лечить с восстановления пассажа мочи с помощью мочеточникового катетера, чрескожной или операционной нефростомии, после этого проводят антибактериальную терапию!!! Если изменить последовательность действий, возможно развитие эндотоксического шока.

Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Однако при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения, которое может быть скоррегировано после получения ответа бактериологического исследования.

Принципы эмпирической антибактериальной терапии: •предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам •анализ предшествующей неэффективной антибактериальной терапии и её спектр антимикробного действия •функциональное состояние печени и почек (наличие ХПН или признаков печёночной недостаточности – схема терапии может значительно измениться) •предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (адекватные дозы антибактериальных препаратов) •экономические аспекты (назначение адекватной антибактериальной терапии всегда более эффективно как в клиническом, так и в экономическом плане по сравнению с дешёвыми и мало- или неэффективными препаратами)

В качестве стартовой эмпирической парентеральной терапии при остром неосложнённом пиелонефрите рекомендуются (длительность лечения – 14–21 суток): •ингибиторозащищённые аминопенициллины •цефалоспорины II–III поколений •аминогликозиды •фторхинолоны

Через 3–4 дня после нормализации температуры тела возможен перевод больного на пероральное применение того же антибиотика или замена его на другое лекарственное средство (ступенчатая терапия).

При неэффективности начального эмпирического лечения

Необходима смена антибиотиков широкого спектра действия на лекарственные средства с антисинегнойной активностью: •фторхинолоны •ингибиторозащищённые уреидопенициллины •цефалоспорины IIIb группы •карбапенемы •аминогликозиды

Возможна комбинированная терапия: фторхинолоны + аминогликозиды цефалоспорины + аминогликозиды

Рекомендации по лечению острого пиелонефрита у женщин: •В амбулаторной практике лечение неосложненного пиелонефрита у женщин может проводиться путем назначения антибиотика (цефалоспорина 2-3-й генерации, защищенного пенициллина или фторхинолона 2-4-й генерации (для взрослых пациентов) перорально в течение 10 сут. При наличии факторов риска в дальнейшем с целью профилактики целесообразно проводить терапию Бисептолом. Этот уроантисептик применяют однократно на ночь (1/3-1/4 часть от терапевтической дозы). Средняя терапевтическая доза Бисептола – 960 мг (2 табл. 400/80 мг, 8 табл. 100/20 мг) перорально 2 раза в сутки. Также рекомендуется фитотерапия препаратом Канефрон Н в течение года. •При осложненном течении острого пиелонефрита целесообразно стационарное лечение с использованием ступенчатой антибактериальной терапии до 10-14 дней с последующим профилактическим лечением уроантисептиком в низкой дозе. У пациентов с метаболическим синдромом/СД целесообразно длительное применение препарата Канефрон Н. •При неосложненных инфекциях нижних мочевых путей достаточным является 3-5-дневный антибактериальный курс лечения; при развитии рецидива следует сменить антибактериальный препарат и увеличить длительность его приема до 5-10 сут с возможной профилактической терапией уроантисептиком или фитопрепаратом длительностью 3-6 мес. При этом необходимо провести тестирование на наличие заболеваний, передающихся половым путем (уреаплазмоза, хламидиоза, генитального микоплазмоза, трихомониаза). •Женщинам пожилого возраста и при осложненных инфекциях мочевой системы необходимо назначать лечение фторхинолоном или уроантисептиком продолжительностью от 3 до 14 дней с последующей низкодозовой профилактикой уроантисептиком Канефрон Н на протяжении 3-12 мес либо посткоитально ципринолом в дозе 250 мг/сут. •Беременные получают 3-5-дневный курс цефуроксима или защищенного пенициллина или 7-дневный курс фурадонина с последующей профилактикой Канефроном Н. Лечение пиелонефрита у таких пациенток проводится цефалоспорином (2-3-й генерации) или защищенным пенициллином (не менее 10 сут) с последующей профилактикой прапаратом Канефрон Н. •При осложненных инфекциях верхних и нижних мочевых путей требуются длительная антибактериальная терапия с учетом возможной специфической флоры, аутовакцинацией, ведение пациента совместно с урологом и последующее профилактическое лечение.

Симптоматическое лечение (направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации): •внутривенные инфузии солевых и коллоидных растворов и препараты, улучшающие микроциркуляцию (схему в каждом конкретном случае определяют в зависимости от объёма поражения и состояния больного) •результаты лечения можно улучшить (в тяжёлых случаях острого пиелонефрита) дополнительным применением эфферентных методов детоксикации — озонотерапия, ультрафиолетовое облучение крови, внутривенная лазеротерапия, непрямое электрохимическое окисление, вплоть до плазмофереза и гемосорбции

Хирургическое лечение. Острый вторичный пиелонефрит потенциально рассматривают как показание к экстренному оперативному лечению. При выявлении гнойно-деструктивного пиелонефрита (карбункул, абсцесс почки) показано экстренное открытое оперативное вмешательство.

Профилактика

Общая профилактика заключается в следующем: •исключении переохлождения •лечении очаговых инфекционных процессов •лечении интеркуррентных заболеваний •своевременное лечение основного заболевания