Классификация хронического пиелонефрита

Пиелонефрит – воспалительный процесс в чашечно-лоханочной зоне и почечных тканях. Заболевание чаще всего диагностируется у детей в возрасте до 5 лет, потому что в этот период в моче практически отсутствуют антимикробные средства, да и мочевой пузырь дети не умеют опорожнять полностью.

Оглавление:   Классификация пиелонефрита  Причины пиелонефрита  Симптомы пиелонефрита  Методы диагностики пиелонефрита  Принципы лечения пиелонефрита  - Лекарства при пиелонефрите  - Диета при пиелонефрите  - Народные методы лечения пиелонефрита  6. Пиелонефрит при беременности  7. Пиелонефрит в детском возрасте  

Классификация пиелонефрита

Различают две основные формы рассматриваемого воспалительного процесса в почках:

• первичная – возникает на фоне нормального анатомического строения мочевыводящей системы и отсутствия каких-либо заболеваний, который могут спровоцировать застой мочи в почках;
• вторичная – начинает развитие на фоне патологического изменения строений почек, мочеточников и мочевого пузыря врожденного характера или имеющихся заболеваний, которые приводят к застою мочи в почках (например, сахарный диабет, почечнокаменная болезнь).

Пиелонефрит по своему течению может диагностироваться как:

• острый пиелонефрит – воспалительный процесс развивается стремительно и длится относительно недолго (менее 6 месяцев подряд);
• хронический пиелонефрит – воспалительный процесс, отличающийся постоянно нарастающими симптомами, стадиями ремиссии и обострения и длительностью течения более 6 месяцев.

Если рассматривать локализацию воспалительного процесса в почках, то она может быть односторонней и двусторонней. То есть, в случае развития патологии в левой или правой почке (какой-либо одной) диагноз будет звучать как односторонний пиелонефрит, в случае развития воспаления сразу в обоих органах – двусторонний пиелонефрит.

Более подробная классификация и перечень возможных осложнений приведены ниже:

Важно: рассматриваемое воспалительное заболевание в почках может протекать в более легкой форме (без осложнений) и в более тяжелой (с осложнениями).

Причины пиелонефрита

Причина развития рассматриваемого воспалительного процесса в почках – присутствие болезнетворного агента. Как правило, пиелонефрит вызывается стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, энтерококки, вирусы и грибы. Распространение воспалительного процесса происходит двумя путями:

• восходящий – присущ девочкам и женщинам, когда инфекция, проникая через наружные половые органы, «движется» вглубь и вверх, достигая почек;
• гематогенный – болезнетворные агенты попадают в почки через кровь и в таком случае развитие воспалительного процесса возможно при наличии любого хронического заболевания (например, тонзиллит – воспаление небных миндалин, синусит – воспаление носовых пазух).

К сведению:

Однако далеко не всегда наличие вышеуказанных причин приводит к развитию пиелонефрита, потому что для этого должны присутствовать и благоприятствующие факторы:

• острые простудные заболевания с частыми рецидивами;
• врожденные заболевания мочевыделительной системы;
• скарлатина – детское заболевание, возбудителем которого является стрептококк;
• регулярное переохлаждение организма (для начала острого пиелонефрита достаточно замерзнуть один раз);
• низкий уровень иммунитета;
• мочекаменная болезнь, но только при условии перекрытия камнем мочеточника;
• рефлюкс пузырно-мочеточниковый – патология, при которой происходит обратный заброс мочи из пузыря в чашечки и лоханки почек;
• присутствие хронических воспалительных заболеваний – кариес, тонзиллит;
• недостаточно полноценное опорожнение мочевого пузыря;
• сахарный диабет.

Симптомы пиелонефрита

Острый пиелонефрит всегда начинается с внезапного повышения температуры до критических показателей (39-40 градусов), сопровождается гипертермия ознобом, сильной слабостью и повышенным потоотделением. Другие симптомы пиелонефрита:

• сухость во рту и сильная жажда;
• головная боль неинтенсивного характера;
• снижение аппетита, тошнота и одноразовая рвота;
• частые позывы в туалет – учащенное мочеиспускание;
• в области поясницы – боль ноющего/тянущего характера;
• отечность отдельных участков лица (чаще всего страдают веки);
• мутность мочи.

Вышеуказанные симптомы характерны для острого течения пиелонефрита, при хронической форме отмечаются не только они, но и:

• устойчивое повышение артериального давления;
• хроническая почечная недостаточность.

Обратите внимание: ошибочно считать, что именно боль в пояснице однозначно является свидетельством пиелонефрита – почки располагаются по обе стороны от позвоночного столба чуть ниже ребер.

Методы диагностики пиелонефрита

Пиелонефрит диагностируется очень легко – симптомы этого воспалительного заболевания ярко выражены. Но самодиагностикой заниматься нельзя – эти же симптомы могут свидетельствовать и о других патологиях в мочевыводящей системы. Обратившись к специалисту (заболеваниями почек и мочевыводящих путей занимается врач уролог), больной проходит следующие диагностические процедуры:

1. Сбор врачом жалоб пациента: гипертермия (повышение температуры тела), озноб, тошнота/рвота, головная боль приступообразного характера, боли в области пояснице, частое мочеиспускание и другие, характерные для пиелонефрита;
2. Осмотр больного: оценивание окраски кожных покровов (при пиелонефрите они бледные), выявление отечности лица (это заметно на веках), сильная боль при пальпации (прощупывании) почек, болезненная реакция на синдром Пастернацкого ( поколачивание справа и слева от позвоночного столба в области анатомического расположения почек).
3. Лабораторные исследования:

• общий анализ крови – выявляется повышение количества лейкоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• биохимический анализ крови – нарушение белковых фракций: снижение альбуминов/повышение глобулинов, повышение уровня мочевины;
• общий анализ мочи – обнаруживается повышенное количество лейкоцитов, нахождение в моче большого количества бактерий, белок в моче;
• биохимический анализ мочи – повышается уровень уратов, оксалатов и фосфатов;
• посев мочи – выясняют присутствие болезнетворных бактерий, чаще всего выделяют кишечную палочку и стафилококк;
• антибиотикограмма – проводится для определения, каким препаратом нужно проводить лечение пиелонефрита.

1. Лабораторные пробы:

• проба по Нечипоренко – проводится в случае выявления отклонений от нормы общего анализа мочи. Схема проведения: собирают среднюю струю утренней мочи – спускают первую и последнюю струю, в сосуд «вливают» только среднюю порцию. При пиелонефрите определяется повышенное содержание белков, лейкоцитов и эритроцитов;
• проба Зимницкого – врач определяет концентрационную способность мочи. Схема проведения: в течение суток моча собирается каждые 3 часа в разные баночки. При пиелонефрите концентрационная способность мочи (плотность) будет очень низкой.

1. Инструментальное обследование:

• урография – рентгенографическое исследование почек и мочевыводящих путей с помощью контрастного вещества, которое вводится в организм пациента внутривенно;
• радиоизотопная ренография – принцип исследования заключается в способности почек накапливать радиоизотопные частицы, что позволяют определить симметрию поражения парного органа;
• ультразвуковое исследование – на изображении будет видно не только очаги воспаления в почках, но и имеющиеся патологические изменения в строении;
• компьютерная томография – подтверждается диагноз, определяется степень распространения воспалительного процесса и глубина поражения тканей почек.

Принципы лечения пиелонефрита

Лечение рассматриваемого воспалительного процесса в почках может осуществляться двумя способами: медикаментозно и народными методами. Нельзя сказать, что какой-то один из способов будет эффективным, а какой-то нет – желательно использовать их в комплексе.

Лекарства при пиелонефрите

В случае острого течения пиелонефрита или при обострении хронической формы патологии врачи делают следующие назначения:

• антибактериальные препараты (антибиотики) широкого спектра действия – цефалоспорины, пенициллины, макролиды;
• нестероидные противовоспалительные средства;
• препараты, которые способствуют улучшению/ускорению кровообращения в почках;
• витамины.

Антибиотики при лечении пиелонефрита назначаются курсом длительностью не более 7 дней, с последующей заменой во избежание привыкания к конкретному виду средств. Продолжительность лечения антибактериальными препаратами – 21 день.

Нестероидные противовоспалительные препараты назначаются только через 3-5 дней после начала лечения антибиотиками – в период стихания острого воспаления. Продолжительность лечения этими средствами – 10 дней.

Диета при пиелонефрите

Пиелонефрит подразумевает соблюдение специальной диеты:

• ограничить количество употребляемой соли – разрешенный максимум составляет 2-3 г в сутки;
• полный отказ от маринадов, соленых, копченых продуктов;
• отмена приема жирных сортов мяса и рыбы;
• употребление большого количества жидкости;
• каждый день на столе должны быть кефир, творог и любые молочнокислые продукты.

Употребление большого количества жидкости требует назначение диуретиков (мочегонных средств), в противном случае будет происходить застой мочи в почках, усилятся отеки и воспалительный процесс получит благоприятные факторы для дальнейшего распространения.

Хирургического лечения пиелонефрита не существует, но если данный воспалительный процесс в почках спровоцирован закупоркой мочеточника камнем, то его удаляют путем оперативного вмешательства.

Народные методы лечения пиелонефрита

Народная медицина имеет несколько десятков рецептов, которые рекомендуется использовать при лечении пиелонефрита. Но наиболее эффективными признаны:

1. Мед и девясил. Необходимо измельчить 100 г корня девясила, смешать с 500 мл меда и принимать по столовой ложке перед каждым приемом пищи на протяжении 1 месяца.
2. Овес и молоко. 200 грамм овса проварить в течение 15 минут в литре молока, остудить и процедить. Полученный отвар нужно принимать по 50 мл 4 раза в сутки до полного исчезновения симптомов пиелонефрита.
3. Травяной сбор. Взять по 2 столовые ложки корней девясила, цветков ромашки аптечной и мать-и-мачехи, корня солодки, цветков пижмы, пиона уклоняющегося. Смешать и залить сухую массу литром кипятка, настоять в течение 12 часов (лучше делать это в термосе и оставлять настаиваться на ночь). Схема применения: по полстакана три раза в день за 30-40 минут до еды.

Пиелонефрит при беременности

Во время беременности чаще всего развивается гестационный пиелонефрит, который вызывает механическим давлением на парный орган. Давление оказывает растущая по мере роста плода матка, поэтому в 70% случаев диагноз пиелонефрит присутствует во время вынашивания ребенка.

Что нужно сделать беременной при гестационном пиелонефрите:

• во-первых, пройти курс лечения в стационаре;
• во-вторых, придерживаться строгой диеты с исключением копченой, соленой и жирной пищи;
• в-третьих, увеличить количество употребляемой жидкости.

Если гестационный пиелонефрит развился в начале беременности (в первом триместре), то никакой опасности для плода и самой женщины он не представляет. Достаточно лишь провести необходимые лечебные мероприятия и строго соблюдать рекомендации лечащего врача и своего гинеколога. В случае диагностирования данного заболевания на третьем триместре беременности женщина помещается в лечебное учреждение, за ней устанавливают постоянный контроль, в некоторых случаях показаны антибактериальные препараты.

Важно: обычно при пиелонефрите во время беременности последствий для плода нет: данное заболевание не приводит к осложнениям беременности и не влияет на развитие плода. В очень редких случаях отмечается рождение инфицированного плода.

Пиелонефрит в детском возрасте

Воспалительный процесс в почках у детей практически не отличается по своей симптоматике и причинам от пиелонефрита, протекающего у более взрослых людей. На что нужно обратить внимание родителям для своевременного диагностирования данного заболевания:

• ребенок может значительно больше выпивать жидкости, но при этом количество мочеиспусканий не увеличивается;
• при каждом мочеиспускании ребенок проявляет недовольство плачем/капризами (если он совсем маленький) или же жалуется на боль и жжение («печёт»);
• по ночам малыш проявляет беспокойство, часто отмечаются внезапные плачи – так дети реагируют на почечную колику;
• аппетит значительно снижается;
• может появиться безразличие даже к самым приятным занятиям.

Обратите внимание: лечение пиелонефрита у детей протекает исключительно под контролем врачей, ни о каком нахождении дома и применении народных рецептов и речи быть не может!

Длительность терапии составляет не менее 3 недель, затем дети проходят реабилитационный период, для предотвращения возвращения симптомов пиелонефрита следует проводить профилактику:

• избегать переохлаждения;
• проводить личную гигиену согласно общепринятым правилам;
• регулярное обследование ребенка у врачей;
• укрепление иммунитета закаливанием, употреблением витаминов.

Пиелонефрит не считается опасным заболеванием, более того, даже хроническая форма воспаления в почках может быть введена в длительную ремиссию.

Рекомендуем прочитать:  Лечение пиелонефрита при беременности

Больше информации о симптомах, методах диагностики и лечения пиелонефрита вы получите, просмотрев данный видео-обзор:

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории.

• гиповитаминоз;
• переохлаждение организма;
• понижение функционирования иммунной системы;
• перегрузка эмоционального или физического плана;
• наличие очагов хронической инфекции различного вида;
• отсутствие или неполное лечение острых проявлений воспаления.

Зачастую у людей, болевших в детстве или юности патологией, возможен ее рецидив во взрослом возрасте. Заболевание у малышей провоцируется обструктивными уропатиями (состояния, блокирующие работу мочеточника). Мужчины подвергаются болезни при наличии абсолютной, относительной андрогенной недостаточности, развивающейся в результате сбоя гормонов или аденомы простаты.

Клинику хронического пиелонефрита у женщин связывают с анатомией строения организма. Это малая длинна уретры, неполное опорожнение мочевого пузыря, большая вероятность проникновения инфекции при половом контакте. Многие представительницы слабого пола подвергаются патологии в период вынашивания ребенка из-за снижения иммунитета.

Отсутствие своевременного лечения и ярко выраженной симптоматики, а также непонимание серьезности болезни приводит к развитию пиелонефрита хронической формы.

Как себя способно проявлять заболевание?

Признаки хронического пиелонефрита зависят от местонахождения патологии, числа пораженных органов, наличия сопутствующего воспаления, обструкции мочевого пузыря. При обострении болезни поднимается температура тела, иногда до 39 градусов, возникают головные боли. Человек жалуется на ухудшение общего самочувствия, отсутствие аппетита. Нередко развивается дизурия, чувствуются болевой синдром в пояснице, как с левой, так и с правой стороны. У детей частым явлением бывает рвота, тошнота и болевые ощущения в животе.

Выявляют болезнь и по внешнему виду: у человека отекает лицо, появляются синяки под глазами, кожа бледнеет.

Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии определить самостоятельно сложно. Ведь протекает он скрытно. Иногда больной ощущает тянущую или ноющую боль в области поясницы. Температура имеет свойство подниматься до 37 градусов, но редко и в вечернее время. Длительное отсутствие лечения развивают новые проявления: человек быстро устает, его постоянно клонит в сон. Он практически не ест и теряет в весе.

По мере усугубления ситуации у пациента начинает шелушиться кожа, меняя свой окрас на серовато-желтый, активно проявляется дизурия. Человек начинает жаловаться на гипертонию и частые кровоизлияния из носа.

Полиурия, сильные боли в костях, и жажда говорят о запущенности патологии.

На какие стадии подразделяют заболевание

При хроническом пиелонефрите выделяют три стадии прогрессирования болезни:

• начальная степень характеризуется развитием процесса воспаления, отеками соединительных тканей внутреннего слоя мочевыделительного органа, вследствие чего сосуды сдавливаются, появляется атрофия канальцев, почечное кровотечение понижается;
• вторая степень выявляется посредством нефрограммы, где отмечается диффузное сужение артериального почечного русла, размер коркового вещества становится меньше, междолевые артерии отсутствуют;
• третья степень при пиелонефрите выражается сужением и изменением формы всех сосудов органа мочевыделения, почечная ткань заменяется рубцовой, почка становится сморщенной.

Какие существуют разновидности патологии?

Существуют определенные формы хронического пиелонефрита, подразделяющиеся по фактору активности процессов воспаления: латентная, гипертоническая, анемическая, а также азотемическая и рецидивирующая. Для каждого вида есть свои клинические проявления, с помощью которых человек способен самостоятельно распознать ту или иную форму болезни.

Классификация хронического пиелонефрита:

1. Латентный. Люди обычно жалуются на головную боль, общее недомогание, утомляемость, в редких случаях поднимается температура тела, но не высокая. Болевые ощущения в пояснице, дизурические явления и отечность отсутствуют. В анализе урины иногда наблюдается небольшая протеинурия, лейкоциты, периодически появляются бактерии.
2. Анемический. Для такой формы характерна одышка, боль в сердце, бледность кожного покрова и утомляемость. Изменения в моче бывают, но не всегда.
3. Гипертонический. Симптомы хронического пиелонефрита этого вида выражаются в гипертензии, головокружениях, плохом сне. Больной жалуется на одышку, покалывания в области сердца, гипертонические кризы. Развитие событий нередко характеризует злокачественный процесс.
4. Азотемический. Дает о себе знать при формировании почечной недостаточности. Способен развиться в результате не диагностированной латентной формы заболевания.
5. Рецидивирующий. В результате прогрессирования этой формы ремиссия часто сменятся обострениями. Пациент ощущает дискомфорт в поясничном отделе, лихорадку, озноб, появляется дизурия.

При  обострениях патологии в моче наблюдается протеинурия, небольшой объем крови в урине, лейкоцитурия, цилиндрурия, присутствуют бактерии. В крови отмечают наличие анемии, большого количества лейкоцитов, увеличение СОЭ.

Хронический калькулезный пиелонефрит сопутствует мочекаменной болезни, когда конкременты затрудняют отток мочи или совсем перекрывают мочевыводящие пути. Характеризуется поднятием невысокой температуры, болях в мышцах и суставах, потливостью и слабостью. Может появляться кровь в моче, протеинурия.

Необструктивный хронический пиелонефрит связанный с рефлюксом возникает на фоне бактериальной инфекции. Признаки на ранних этапах прогрессирования очень скудны или совсем отсутствуют. В случае обострения кожа бледнеет, появляется недомогание, слабость. Также больной наблюдает повышение температуры тела, озноб, боли в области почек.

Как выявляют болезнь и как ее не спутать с другими заболеваниями?

При хроническом пиелонефрите диагностика затруднена из-за большого количества признаков и скрытного течения патологии. Формулировка диагноза проводится на основе опроса больного, выслушивания жалоб и результатов полного обследования. Методики исследований включают в себя общий анализ крови и мочи, пробу урины Аддиса-Каковского, бак посев выводимой почками жидкости. А также исследуют кровь на уровень азота, мочевины, креатинина и на содержание электролитов.

Из аппаратных исследований применяют рентген почек, их биопсию, радиоизотопную ренографию. Полезной станет ретроградная и внутривенная пиелография, скеннография. Чтобы выявить левосторонний или правосторонний пиелонефрит, делают катетеризацию мочеточников и определяют, есть ли протеинурия, кровь в урине.

Иногда при латентном протекании болезни удается ее выявить посредством опроса. Постоянный озноб на протяжении месяца или даже года говорит именно о развитии воспаления почек. Это касается и никтурии – увеличение выделяемой жидкости ночью, не связанное с большим количеством употребления воды перед сном.

Дифференциальная диагностика проводится с рядом таких заболеваний:

1. Амилоидоз почек. Бактерии и признаки воспаления отсутствуют. Болезни характерно наличие очагов инфекции и скудный осадок урины.
2. Хронический гломерулонефрит. При патологии нет активных лейкоцитов и болезнетворных микроорганизмов, но присутствуют эритроциты.
3. Гипертония. Заболеванию подвержены пожилые люди, изменений в крови и урине нет.
4. Диабетический гломерулосклероз. Сопутствует сахарному диабету, проявляется признаками ангиопатии.

Обследование больного с хроническим пиелонефритом таким способом поможет избежать врачебных ошибок и назначить эффективное лечение.

Избавляемся от заболевания и не вредим своему здоровью

Диагноз хронический пиелонефрит и его лечение требует комплексного и индивидуального подхода к каждому пациенту. Медики проводят медикаментозную терапию, назначается диета, физиотерапия. Для действенности проводимой терапии очень важно выявить причину, спровоцировавшую воспаление органа мочевыделения, что способен сделать только опытный доктор. Поэтому не занимайтесь самолечением, оно способно усугубить ситуацию и привести к нежелательным последствиям.

При остром проявлении заболевания больного лечат в стационаре под строгим контролем врача. Первичную патологию лечат в терапевтическом или нефрологическом отделении. Вторичную – в урологическом.

Постельный режим и диету назначает специалист. Это важные аспекты для выздоровления. Воду ограничивают лишь при наличии гипертонии. Если давление в норме, суточный объем жидкости должен приравниваться к 2 литрам. Желательно пить морсы, компоты, соки, фильтрованную воду и напитки с витаминами.

Лечить хронический пиелонефрит антибиотиками начинают после установления чувствительности бактериальных агентов к препаратам. Дополнительно выписывают курс иммуномодулирующих и иммуностимулирующих препаратов. При отсутствии результата лечения или диагностировании патологии в сложной форме проводят оперативное вмешательство.

Физиотерапия также дает хорошие результаты в лечении заболевания. Эффективными считаются ультразвук, электрофорез, гальванизация и прочие.

При хроническом пиелонефриты симптомы и лечение тесно связаны межу собой. Посредством опроса и выяснения проявлений специалист способен распознать разновидность патологии и предполагаемую причину развития заболевания.

Правильное питание поможет устранить болезнь

От соблюдения специальной диеты будет во многом зависеть исход хронического пиелонефрита. Нужно убрать из рациона наваристые бульоны, жирные блюда, приправы, крепкие кофейные, чайные и спиртные напитки. Среднесуточная калорийность питание не должна быть ниже 2500 ккал. Еда должна быть полна витаминов и всех необходимых микроэлементов.

Доктора рекомендуют придерживаться растительно-молочной диеты, но рыбу и мясо нужно добавить. Важно есть больше овощей, фруктов, яиц и пить молоко. Обогатите рацион дынями, тыквами, арбузами и огурцами. Благодаря мочегонным свойствам продукты способствуют избавлению от болезни.

Что грозит при отсутствии лечения?

Чем опасен пиелонефрит? Его игнорирование нередко приводит к сморщиванию почки или пионефрозу – болезнь, развивающаяся на последней стадии гнойного воспаления мочевыделительного органа.

К осложнениям еще относят развитие хронической или острой почечной недостаточности, паранефрита, некротического папиллита, уросепсиса. Последнее несет в себе большую угрозу жизни человека. Инфекция распространяется по всему организму, что нередко ведет к летальному исходу.

Как оградить организм от воспаления почек?

Профилактика хронического пиелонефрита сводится к своевременной терапии острого проявления патологии. Больному необходимо состоять на учете в диспансере. Не рекомендуется работать на предприятии, где необходима сильная физическая или эмоциональная нагрузка.

Самым важным аспектом является своевременное лечение инфекций системы мочевыделения и болезней, провоцирующих нарушение оттока мочи. Не стоит забывать и о поддержании иммунитета.

Что такое хронический пиелонефрит? Это воспаление чашечно-лоханочного отдела почки и ее паренхимы. Запущенность болезни ведет к необратимым последствиям, порой даже к смерти. Поэтому при первых же признаках болезни незамедлительно обращайтесь к врачу и не игнорируйте его рекомендации.

Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием острого пиелонефрита. Наиболее важные причины перехода острого инфекционно-воспалительного процесса в почке в хронический следующие.

1. Своевременно не распознанные и не устраненные причины нарушений оттока мочи (мочекаменная болезнь, стриктуры мочевых путей, аденома предстательной железы, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, нефроптоз и др.).

2. Неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита, а также отсутствие систематического диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый пиелонефрит.

3. Образование L-форм бактерий и протопластов при пиелонефрите, которые способны длительное время находиться в межуточной ткани почки в неактивном состоянии, а при снижении защитных иммунных сил организма переходить в исходное состояние и вызывать обострение заболевания.

4. Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит и др.), ослабляющие организм и являющиеся постоянным источником инфицирования почек.

Иммунодефицитные состояния.

Хронический пиелонефрит нередко начинается в детском возрасте, чаще у девочек, после типичной атаки острого пиелонефрита. Во время или после перенесенных острых инфекционных и вирусных заболеваний (грипп, ангина, пневмония, отит, энтероколит и др.) наступают новые обострения хронического пиелонефрита, которые нередко маскируются указанными заболеваниями и проходят незамеченными. Ослабление организма перенесенным инфекционным процессом и недостаточное антибактериальное лечение способствуют прогрессированию хронического пиелонефрита. В дальнейшем течение его у ребенка имеет волнообразный характер. Фаза ремиссии заболевания сменяется латентной фазой воспалительного процесса, а затем и активной.

Классификация хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит классифицируют по активности воспалительного процесса в почке.

I. Фаза активного воспалительного процесса:

а) лейкоцитурия — 25 000 и более в 1 мл мочи;

б) бактериурия — 100 000 и более в 1 мл мочи;

в) активные лейкоциты (30 % и более) в моче у всех больных;

г) клетки Штернгеймера — Мальбина в моче у 25 — 50 % больных;

д) титр антибактериальных антител в реакции пассивной гемагглютинации (ПГА) повышен у 60 — 70 % больных;

е) СОЭ — выше 12 мм/час у 50 — 70 % больных;

ж) повышение в крови количества средних молекул в 2 — 3 раза.

II. Фаза латентного воспалительного процесса:

а) лейкоцитурия — до 25 00 в 1 мл мочи;

б) бактериурия отсутствует либо не превышает 10 000 в 1 мл мочи;

в) активные лейкоциты мочи (15 — 30%) у 50 — 70% больных;

г) клетки Штернгеймера — Мальбина отсутствуют (исключение составляют

больные со сниженной концентрационной способностью почек);

д) титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный (исключение составляют больные, у которых обострение заболевания было менее 1,5 мес назад);

е) СОЭ — не выше 12 мм/час;

ж) повышение в крови средних молекул в 1,5 — 2 раза.

III. Фаза ремиссии, или клинического выздоровления:

а) лейкоцитурия отсутствует;

б) бактериурия отсутствует;

в) активные лейкоциты отсутствуют;

г) клетки Штерн-геймера — Мальбина отсутствуют;

д) титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный;

е) СОЭ — менее 12 мм/ч;

ж) уровень средних молекул в пределах нормы.

Активная фаза в результате лечения или без него переходит в латентную фазу хронического пиелонефрита, которая может продолжаться длительное время (иногда несколько месяцев), сменяясь ремиссией или активной фазой. Для фазы ремиссии характерно отсутствие каких-либо клинических признаков заболевания и изменений в моче.

Атака острого пиелонефрита у молодых женщин часто возникает во время беременности или после родов. Длительное снижение тонуса мочевых путей, вызванное беременностью, затрудняет лечение пиелонефрита, и он долго может оставаться в активной фазе воспаления. Повторная беременность и роды в большинстве случаев приводят к обострению хронического пиелонефрита.

Обострение хронического пиелонефрита

Каждое очередное обострение хронического пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. Это в конечном итоге приводит к сморщиванию почки, а при двустороннем процессе — к хронической почечной недостаточности, уремии и летальному исходу. Нередко рубцово-склеротический процесс в почке является причиной развития нефрогенной артериальной гипертензии, трудно поддающейся консервативной терапии.

Патологическая анатомия хронического пиелонефрита

Поскольку при пиелонефрите инфекция в почке распространяется неравномерно, морфологическая картина заболевания отличается очаговостью. В очагах поражения почки обнаруживают интерстициальные инфильтраты из лимфоидных и плазматических клеток и рубцовую соединительную ткань. Однако вследствие периодически наступающих обострений пиелонефрита в ткани почки выявляют воспалительный процесс различной давности: наряду с изменениями, характерными для старого процесса, имеются очаги свежих воспалительных изменений в виде инфильтратов из полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Морфологически при хроническом пиелонефрите выделяют три стадии развития воспалительного процесса.

В I стадии обнаруживают лейкоцитарную инфильтрацию в межуточной ткани мозгового слоя почки и атрофию канальцев при интактных клубочках. Преимущественное поражение канальцев — характерный признак этой стадии хронического пиелонефрита.

Во II стадии изменения интерстиция и канальцев носят преимущественно рубцово-склеротический характер. Это приводит к гибели дистальных отделов нефронов и сдавлению собирательных канальцев. В результате возникает нарушение функции и расширение тех отделов нефронов, которые располагаются в коре почки. Участки расширенных извитых канальцев заполнены белковыми массами, по строению напоминают щитовидную железу. В связи с этим «тиреоидизацию» почки считают характерным признаком морфологической картины хронического пиелонефрита. Одновременно в этой стадии заболевания рубцово-склеротический процесс развивается вокруг клубочков и сосудов, поэтому выявляют гиалинизацию и запустевание клубочков. Воспалительный процесс в сосудах и ткани, окружающей сосуды, приводит к облитерации одних и сужению других из них.

В III, конечной, стадии наблюдается почти полное замещение почечной ткани рубцовой, бедной сосудами, соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка).

Причины хронического пиелонефрита

Этиологическим фактором, вызывающим хронический пиелонефрит, является микробная флора. Преимущественно это колибациллярные бактерии (паракишечная и кишечная палочка), энтерококки, протей, стафилококки, синегнойная палочка, стрептококки и их микробные ассоциации. Особую роль в развитии хронического пиелонефрита играют L-формы бактерий, образующиеся в результате неэффективной антимикробной терапии и изменений рН среды. Подобные микроорганизмы отличаются резистентностью к терапии, трудностью идентификации, способностью длительно сохраняться в межуточной ткани и активизироваться под воздействием определенных условий.

В большинстве случаев хроническому пиелонефриту предшествует острая атака. Хронизации воспаления способствуют неустраненные нарушения оттока мочи, вызванные камнями в почках, стриктурой мочеточника, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, нефроптозом, аденомой простаты и т. д. Поддерживать воспаление в почках могут другие бактериальные процессы в организме (уретрит, простатит, цистит, холецистит, аппендицит, энтероколит, тонзиллит, отит, синуситы и пр.), общесоматические заболевания (сахарный диабет, ожирение), состояния хронического иммунодефицита и интоксикаций. Встречаются случаи сочетания пиелонефрита с хроническим гломерулонефритом.

У молодых женщин толчком к развитию хронического пиелонефрита может явиться начало половой жизни, беременность или роды. У детей младшего возраста хронический пиелонефрит часто связан с врожденными аномалиями (уретероцеле, дивертикулами мочевого пузыря), нарушающими уродинамику.

Классификация хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит характеризуется протеканием трех стадий воспаления в почечной ткани. На I стадии обнаруживается лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани мозгового вещества и атрофия собирательных канальцев; почечные клубочки интактны. При II стадии воспалительного процесса отмечается рубцово-склеротическое поражение интерстиции и канальцев, что сопровождается гибелью терминальных отделов нефронов и сдавлением канальцев. Одновременно развиваются гиалинизация и запустевание клубочков, сужение или облитерация сосудов. В конечной, III стадии хронического пиелонефрита почечная ткань замещается рубцовой, почка имеет уменьшенные размеры, выглядит сморщенной с бугристой поверхностью.

По активности воспалительных процессов в почечной ткани в развитии хронического пиелонефрита выделяют фазы активного воспаления, латентного воспаления, ремиссии (клинического выздоровления). Под влиянием лечения или в его отсутствие активная фаза хронического пиелонефрита сменяется латентной фазой, которая, в свою очередь, может переходить в ремиссию или вновь в активное воспаление. Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических признаков хронического пиелонефрита и изменений в анализах мочи. По клиническому развитию хронического пиелонефрита выделяют стертую (латентную), рецидивирующую, гипертоническую, анемическую, азотемическую формы.

Симптомы хронического пиелонефрита

Латентная форма хронического пиелонефрита характеризуется скудными клиническими проявлениями. Пациентов обычно беспокоит общее недомогание, быстрая утомляемость, субфебрилитет, головная боль. Мочевой синдром (дизурия, боли в пояснице, отеки), как правило, отсутствует. Симптом Пастернацкого может быть слабо положительным. Отмечается небольшая протеинурия, перемежающаяся лейкоцитурия, бактериурия. Нарушение концентрационной функции почек при латентной форме хронического пиелонефрита проявляется гипостенурией и полиурией. У некоторых пациентов может выявляться незначительная анемия и умеренная гипертония.

Рецидивирующий вариант течения хронического пиелонефрита протекает волнообразно с периодической активизацией и затиханием воспаления. Проявлениями данной клинической формы служат тяжесть и ноющая боль в пояснице, дизурические расстройства, периодические лихорадочные состояния. В фазе обострения развивается клиника типичного острого пиелонефрита. При прогрессировании рецидивирующего хронического пиелонефрита может развиваться гипертонический или анемический синдром. Лабораторно, особенно при обострении хронического пиелонефрита, определяется выраженная протеинурия, постоянная лейкоцитурия, цилиндрурия и бактериурия, иногда – гематурия.

При гипертонической форме хронического пиелонефрита преобладающим становится гипертензивный синдром. Артериальная гипертензия сопровождается головокружением, головными болями, гипертоническими кризами, нарушениями сна, одышкой, болью в сердце. При хроническом пиелонефрите гипертония нередко носит злокачественный характер. Мочевой синдром, как правило, не выражен или носит перемежающееся течение.

Анемический вариант хронического пиелонефрита характеризуется развитием гипохромной анемии. Гипертонический синдром не выражен, мочевой – непостоянный и скудный. В азотемическую форму хронического пиелонефрита объединяют случаи, когда заболевание выявляется лишь на стадии ХПН. Клинические и лабораторные данные азотемической формы аналогичны таковым при уремии.

Диагностика хронического пиелонефрита

Трудность диагностики хронического пиелонефрита обусловлена многообразием клинических вариантов заболевания и его возможным латентным течением. В общем анализе мочи при хроническом пиелонефрите выявляется лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия. Исследование мочи по методике Аддиса-Каковского характеризуется преобладанием лейкоцитов над другими элементами мочевого осадка. Бактериологический посев мочи способствует выявлению бактериурии, идентификации возбудителей хронического пиелонефрита и их чувствительности к антимикробным препаратам. Для оценки функционального состояния почек применяются пробы Зимницкого, Реберга, биохимическое исследование крови и мочи. В крови при хроническом пиелонефрите обнаруживается гипохромная анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз.

Степень нарушения функций почек уточняется с помощью проведения хромоцистоскопии, экскреторной и ретроградной урографии, нефросцинтиграфии. Уменьшение размеров почек и структурные изменения в почечной ткани выявляются по данным УЗИ почек, КТ, МРТ. Инструментальные методы при хроническом пиелонефрите объективно указывают на уменьшение размеров почек, деформацию чашечно-лоханочных структур, снижение секреторной функции почек.

В клинически неясных случаях хронического пиелонефрита показана биопсия почки. Между тем, забор в ходе биопсии непораженной почечной ткани может давать ложноотрицательный результат при морфологическом исследовании биоптата. В процессе дифференциальной диагностики исключается амилоидоз почек, хронический гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, диабетический гломерулосклероз.

Лечение хронического пиелонефрита

Пациентам с хроническим пиелонефритом показано соблюдение щадящего режима с исключением факторов, провоцирующих обострение (переохлаждения, простуды). Необходима адекватная терапия всех интеркуррентных заболеваний, периодический контроль анализов мочи, динамическое наблюдение уролога (нефролога).

Рекомендации по пищевому рациону включают отказ от острых блюд, специй, кофе, алкогольных напитков, рыбных и мясных наваров. Диета должна быть витаминизированной, с содержанием молочных продуктов, овощных блюд, фруктов, отварной рыбы и мяса. В сутки необходимо употреблять не менее 1,5–2 л жидкости, чтобы не допустить чрезмерной концентрации мочи и обеспечить промывание мочевых путей. При обострениях хронического пиелонефрита и при его гипертонической форме накладываются ограничения на прием поваренной соли. При хроническом пиелонефрите полезны клюквенный морс, арбузы, тыква, дыни.

Обострение хронического пиелонефрита требует назначения антибактериальной терапии с учетом микробной флоры (пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, фторхинолонов) в сочетании с нитрофуранами (фуразолидон, нитрофурантоин) или препаратами налидиксовой кислоты. Системная химиотерапия продолжается до прекращения бактериурии по лабораторным результатам. В комплексной медикаментозной терапии хронического пиелонефрита используются витамины В, А, С; антигистаминные средства (мебгидролин, прометазин, хлоропирамин). При гипертонической форме назначаются гипотензивные и спазмолитические препараты; при анемической – препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота.

При хроническом пиелонефрите показана физиотерапия. Особенно хорошо зарекомендовали себя СМТ-терапия, гальванизация, электрофорез, ультразвук, хлоридные натриевые ванны и пр. В случае развития уремии требуется проведение гемодиализа. Далеко зашедший хронический пиелонефрит, не поддающийся консервативному лечению и сопровождающийся односторонним сморщиванием почки, артериальной гипертензией, является основанием для нефрэктомии.