Методы исследования почек

Рентгенологические методы

Обзорная рентгенография

Обзорная рентгенография (рентгенограмма почек, мочеточников, мочевого пузыря) может дать представление о размерах и локализации почек. Однако контуры почек могут быть неясными из-за кишечного содержимого, наличия около почки гематомы или абсцесса. Выявление камня в мочевом тракте, за исключением коралловидного, практически невозможно. Иногда заметны рентгеноконтрастные тела в области надпочечников, почек, мочеточников, мочевого пузыря или простаты. Для уточнения мест выявленных образований используют УЗИ и КТ, которые в настоящее время вытесняют рентгенографию.

Экскреторная урография

Экскреторная урография (внутривенная урография) проводится путем внутривенного введения контрастного вещества [натрия амидотриазота (урографина)] и применяется для выявления контуров почек, чашечно-лоханочной системы и оценки функционального состояния почек.

Экскреторная урография проводится по следующей схеме:

• Обзорный снимок, включая мочевой пузырь.
• Введение контрастного вещества.
• Снимки через 5, 20, 45 мин и т. д., пока видны почки и мочеточники.
• В конце исследования делают снимок мочевого пузыря после мочеиспускания.

Если одна почка медленно выделяет контраст, рекомендуется сделать последний снимок через 6–12 ч после введения контрастного вещества. На снимке, проведенном через 5 мин, выявляют расположение и контуры почек. В норме тела почек располагаются на уровне ХII грудного – III поясничного позвонков. Правая почка может располагаться несколько ниже левой. Контуры почек ровные, толщина паренхимы (расстояние от наружного контура до сосочков пирамид) в средней части почек равна 2,5 см, на полюсах – 3–4 см. Все чашечки у здоровых контрастируются одинаково.

При наличии газа или большого содержимого в кишечнике контуры почек могут быть неясными. Но после соответствующей подготовки в патологии выявляют бугристость контура почки, что может быть обусловлено рубцами или опухолевыми образованиями, кистами и плотными опухолями в паренхиме. При хроническом пиелонефрите, обструктивной нефропатии, туберкулезе почек, сосочковом некрозе выявляют изменения чашечно-лоханочной системы. Экскреторная урография – основной метод исследования при наличии камней в мочевой системе.

Следует помнить, что адекватное исследование не осуществимо у больных, у которых мочевина в крови выше 16–18 ммоль/л или креатинина в плазме больше 250 мкмоль/л. У некоторых больных возможно развитие побочных явлений: тошноты, рвоты, покраснения кожи, аллергических реакций, астматического приступа, анафилактических реакций вплоть до шока и коллапса.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) показана при оценке характера и протяженности объемных поражений почек, забрюшинных образований, надпочечников.

Ангиография

Ангиография проводится ретроградным методом, при котором контрастное вещество вводится через периферическую артерию катетером непосредственно в почечную артерию ( селективная ангиография). Применяют почечную ангиографию при подозрении на возможные сосудистые поражения (стенозы и аневризмы), неопределенных результатах КТ в случае объемных поражений, упорном почечном кровотечении, подозрении на почечную гипертонию. На снимках вначале выявляют изображение почечных артерий и их ветвей (артериограмма), затем тень почки (нефрограмма) и в конце исследования отток контрастного вещества по венам (венограмма). Во время ангиографии возможно проведение баллонной дилатации и введение стента в почечную артерию при ее стенозировании, устранение кровотечения и артериовенозных фистул.

Венография

Венография осуществляется путем чрескожного введения катетера через бедренную вену. Катетеризацию почечных вен используют для диагностики тромбоза почечных вен при нефротическом синдроме, получения образцов крови для определения уровня ренина в почечной вене и уточнения данных о злокачественных опухолях.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает непосредственное изображение почечных опухолей, кистозных поражений почек и сосудистых околопочечных структур, позволяет диагностировать тромбоз, аневризмы, артерио-венозные свищи. Морфологическая структура воспроизводится как трехмерная реконструкция ткани.

Радионуклидные методы исследования

Радионуклиды – нестабильные атомы, превращающиеся при распаде в другие нуклиды с испусканием электромагнитного излучения (γ-квантов, α- и β-частиц). При исследовании почек радионуклиды используют для определения скорости клубочковой фильтрации (^99mТс-ДТПК), почечного кровотока (¹³¹I-oртоиодгиппурат, ^99mТс-мертиатид), почечной перфузии (^99mТс-пертехнет) и морфологического исследования почек (^99mТс-димеркаптоянтарная кислота). Препараты вводят парентерально. За излучением наблюдают с помощью внешней γ-камеры, результаты подвергаются компьютерному анализу раздельно для каждой почки.

Радионуклидное исследование дает информацию как о морфологии, так и функции почек. Метод позволяет получить изображение почечной коры, формы и размера каждой почки. Например, с высокой достоверностью выявляются ранний нефросклероз и особенности нарушения функции каждой почки. При реноваскулярной гипертензии, обусловленной стенозом почечной артерии, характерно увеличение времени накопления препарата, пиковая активность задерживается и экскреция уменьшается.

Введение каптоприла – ингибитора АПФ – сопровождается изменениями ренограммы. Радионуклидное исследование позволяет дифференцировать необструктивные и обструктивные расширения мочевого пузыря. Преимуществом метода является возможность получения изображения почек при хронической почечной недостаточности. Осложнения метода связаны с побочными действиями вводимых препаратов. Риск развития побочных явлений, включая и нефротоксичность, может быть уменьшен исключением назначения диуретиков.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуковое сканирование в различных позициях позволяет сравнительно точно определить контуры и положение почек, оценить чашечно-лоханочную систему, выявить опухоли, кисты, абсцессы почек и нефролитиаз, провести дифференцирование между кистами и опухолями почек, гидронефрозом и околопочечным скоплением жидкости.

УЗИ почек используют для определения размеров почек и толщины паренхимы и при выборе оптимального места для чрескожной пункции почки. Ультразвуковая диагностика предпочтительна при хронических заболеваниях почек с нарушенной функцией, при которых поглощение контрастного вещества или изотопа нарушено, и при исследовании трансплантированной почки. Метод эффективен при выявлении забрюшинных опухолей, патологии брюшной полости и полости таза.

С помощью УЗИ хорошо визуализируются очертания мочевого пузыря и оценивается степень его опорожнения при наличии обструкции. Изменение контуров, смещение пузыря или изменение толщины его стенки могут быть связаны с опухолью пузыря или патологией малого таза.

Кровоток внепочечных и крупных почечных сосудов исследуют с помощью допплеровского УЗИ. Рассчитывают отношение пиковой скорости к диастолической (индекс сопротивления), отражающее сопротивление току крови через мелкие почечные артерии. Выраженный стеноз почечной артерии ослабляет и замедляет кровоток по внутрипочечным сосудам. Допплеровское УЗИ используют для исследования кровотока при острой почечной недостаточности, выявления тромбоза почечной вены и оценки динамики реакции отторжения почечного трансплантанта.

Биопсия почки

Существует два способа биопсийного исследования – открытый и чрескожный (пункционный). Открытый хирургический метод применяется редко: только если была недостаточной пункционная биопсия. Пункционная биопсия проводится в положении больного лежа на животе после введения седативных средств и местной анестезии кожи и мышц спины над областью почек специальной иглой. Почки визуализируются ультразвуком или с помощью рентгенограммы. Забирается ткань почки для морфологического исследования.

Биопсию почки проводят для уточнения диагноза, выяснения природы заболевания, оценки эффективности проводимого лечения и прогноза дальнейшего развития почечного заболевания.

Абсолютных противопоказаний для биопсии не существует. Относительными противопоказаниями являются опухоли почек, большие почечные кисты, гидронефроз, гнойный паранефрит, тяжелая, не поддающаяся лечению гипертензия, симптомы уремии у больных с первично- или вторично-сморщенными почками.

Лабораторные методы

Общий анализ мочи

Сдавать мочу, если это не суточный анализ, следует с утра, предварительно выпустив первую небольшую порцию вон — за ночь в конце мочевыводящего канала скапливается некоторое количество слизи и клеток эпителия, которые могут ввести в заблуждение относительно состава самой мочи. Предварительно надо вымыть половые органы и промежность. Если надо взять анализ во время месячных, то лучше это сделать в медицинском учреждении, потому что тогда необходимы катетер и дезинфекция половых органов. Посуда должна быть сухой и чистой; необходимое количество мочи для анализа — 200 грамм. Если Вы по какой-то причине не можете сразу отнести её на анализ, то положите тщательно закрытую посуду в холодильник, чтобы предупредить размножение бактерий, которые любят это делать при комнатной температуре.

При общем анализе мочи определяется ряд важных параметров.

• Плотность позволяет оценить способность почек к фильтрации и реабсорбции жидкости из первичной мочи. Также она зависит от уровня содержания солей, в том числе и камнеобразующих.
• Реакция (кислая или щёлочная) свидетельствует о качественном составе мочи, т.е. какие именно соли присутствуют в ней в большем количестве. Кроме того, закисление или выщелачивание могут быть маркерами многих других патологических процессов, которые происходят в почках или вне их.
• Содержание белка в моче. В норме его не должно быть, а если есть — то имеются проблемы с реабсорбцией. Это тревожный звоночек — организм не должен терять белок с мочой.
• Глюкоза. Если в моче появляется сахар, то это значит, что или его концентрация в крови превысила определённый порог, или нарушилась реабсорбция в канальцах. Этот симптом означает обязательную дальнейшую, более глубокую диагностику.
• Билирубин, как правило, является свидетельством проблем с печенью или красными кровяными тельцами (эритроцитами)
• Собственно эритроциты, как можно догадаться, говорят о том, что в мочу попадает кровь. Если эритроцитов много — моча приобретает красноватый оттенок, что становится видно невооружённым глазом. Это явление называется макрогематурией, и мы его описывали в предыдущей статье. Если эритроциты можно увидеть только под микроскопом — то это микрогематурия. В этом случае происходящие процессы менее грозны, но всё же внимания требуют.

• Лейкоциты, если их количество в моче выше нормы, могут свидетельствовать о воспалении или, если это эозинофилы, об аллергической реакции. Иногда, чтобы определить, где именно локализируется воспаление, может использоваться проба Томпсона — моча собирается в три посудины и определяется количество лейкоцитов в каждой из них. Если их больше в первой посудине, то проблема «низко» — уретра, простата. Если в третьей — то воспаление выше, в мочевом пузыре. Если поровну — проблема в почках.
• Эпителий — это клетки, выстилающие слизистые оболочки. При воспалении эпителий появляется в моче в большом количестве, и можно определить по характеру и форме клеток, откуда именно этот эпителий взялся.
• Цилиндры, конгломераты, состоящие из различных «кирпичиков». Они образовываются только в почечных канальцах, и по их составу можно определить характер происходящих в почках патологических процессов.
• Собственно соли. О том, какие они бывают и о чём могут сказать, мы подробно разобрали в материалах о почечных камнях.

В норме в моче не должно быть ни белка, ни сахара, ни билирубина

Функциональные исследования мочи

Функциональные пробы являются простыми по своей сути, но при этом открывают суть важных нюансов жизнедеятельности почек. Например — проба Зимницкого, при которой моча собирается каждые три часа на протяжении суток. Так можно оценить как общее количество выделяемой мочи, так и характер мочевыделения в зависимости от времени суток. Всё это позволяет определить возможную почечную недостаточность или заподозрить ряд других болезней.

Качественные исследования мочи

• Если докторам нужно знать, сколько всего кровяных элементов теряет Ваш организм — для этого нужна проба Аддиса-Каковского, для которой нужно собрать всю мочу за сутки.
• Бактериологическое исследование нужно для того, чтобы определить, какие именно возбудители спровоцировали воспаление в мочевыводящей системе, для дальнейшего эффективного их уничтожения (в норме моча должна быть стерильной).
• С помощью чувствительных реактивов можно определить наличие в моче специфических ферментов, которые сопровождают конкретные патологические процессы (например, лактатдегидрогеназа появляется при опухолях, а лейцинаминопептидаза — при гломерулонефрите).

Общий и биохимический анализы крови

Исследование крови позволяет напрямую оценить функцию почек и не только её.

• Врачам поможет количество эритроцитов и лейкоцитов, а также качественный состав последних.
• Сгущение или чрезмерное разжижение крови может говорить о почечной недостаточности в различных её стадиях.
• Одним из главных маркеров диагностики почек является содержание белка в сыворотке.
• Показательны параметры свёртываемости крови в связи с участием почек в данном процессе.
• Одним из самых информативных индикаторов фильтрационной функции являются уровни креатинина, общего азота и мочевины, а также электролитного состава крови (содержание в ней натрия, калия, магния, кальция и хлора).

Инструментальные методы

Если лабораторные методы позволяют определить состояние мочевыводящей системы по некоторым косвенным признакам, то методы инструментальные помогут всё это увидеть.

Старый добрый рентгеновский метод, хоть и уже несколько устарел, но всё ещё является весьмаактуальным там, где недоступны более современные способы. По причине того, что почки для рентген-лучей прозрачны, их можно визуализировать только при помощи некоторых ухищрений.

Первый рентгеновский снимок в России был сделан в 1896 году

Введение кислорода в забрюшинное пространство позволяет контурировать почки и тем самым определить их форму и размеры. Если надо оценить функциональную активность, форму и величину почечных лоханок, наличие камней в почках или мочевом пузыре — то тогда в кровь вводят специальное контрастное вещество, которое непрозрачно для рентгеновских лучей, и потому все нюансы его выделения почками становятся отлично видимыми. Такой способ рентгендиагностики называется контрастная урография.

Есть ещё и «обратный» способ введения контраста, при помощи катетера через уретру. Это — ретроградная пиелография. Метод болезненный, технически сложный, но очень полезный для определения ряда патологий — например, опухолей, гнездящихся в лоханке, или камней, невидимых для взора рентгеновского аппарата.

Порой бывает полезной визуализация сосудистого рисунка почек — нефроангиография. Для этого вводят контрастное вещество через сложный артериальный катетер прямо в брюшную аорту на уровне отхождения почечных артерий. Особенности почечного кровотока могут помочь увидеть нарушения как в сосудах, так и в самих почках — «тёмные», не кровоснабжаемые области, могут быть очагами воспаления, включая туберкулёзное, или указывать на наличие некоторых видов опухолей.

Радиоизотопное исследование почек по своей полезности немного сходно с контрастными рентгеновскими методами. Сканирование нахождения принесённых с кровью «меченых» атомов в почках позволяет оценить вовлечённость ткани в нормальные процессы фильтрации, что при необходимости укажет на опухоли или любые другие деструктивные очаги. По скорости выделения радионуклидов можно оценить функцию почек.

Метод УЗИ (ультразвукового исследования) открыл новые горизонты в диагностике многих болезней. Не стали исключением и почки. УЗИ позволяет увидеть очень многое, при этом не только не создавая никакой лучевой нагрузки на организм больного подобно методам, указанным выше, но и не оставляя после себя никаких вредных последствий вообще. Ввиду этого весьма положительного момента появилась возможность наблюдения за больным в динамике, при необходимости повторяя исследование многократно на протяжении короткого времени. Кроме непосредственного наблюдения за почками, благодаря ультразвуку можно оценить и состояние их кровотока при помощи допплерографии.

К сожалению, не каждая клиника может себе позволить современный УЗИ-аппарат ввиду его высокой стоимости. Кроме этого, эффективность данного метода очень зависима от квалификации специалиста, который должен в хаосе транслируемых на монитор «белых шумов» ультразвука улавливать эфемерные тени и идентифицировать их как те или иные, нормальные или патологические объекты. Увы — малейшая осечка даже при направлении или нажиме ультразвукового датчика может повлечь за собой печальный недосмотр.

Хорошим современным высокоинформативным методом диагностики заболеваний почек является компьютерная томография (КТ). С её помощью врач может увидеть мельчайшие подробности строения почек послойно. Компьютерная томография, как правило, используется там, где предыдущие методы не смогли обеспечить результат. Увы, недостаток есть и тут — высокая лучевая нагрузка на организм.

Лучевая нагрузка при КТ в 30-50 раз выше, чем при рентгенографии

Ещё более точной, чем компьютерная томография, является МРТ (магнитно-резонансная томография), при помощи которой в современных диагностических центрах можно получить точнейшее трёхмерное изображение органа, нуждающегося в визуализации. Правда, и тут есть некоторые «подводные камни». Ввиду того, что метод базируется на явлении ядерно-магнитного резонанса — он противопоказан людям с наличием металлических протезов, имплантов, кардиостимуляторов, и даже некоторых типов татуировок.

Как видим — методов исследования почек нынче существует очень много, ассортимент их разнообразен и позволяет докторам очень точно и быстро поставить диагноз. Главное — вовремя обратиться за помощью. Надеемся, статьями о диагностике заболеваний мочевыводящей системы мы помогли читателю разобраться, почему и как это надо сделать.

Анатомо-физиологические константы почек

Человеческий организм уникален. Но существуют определенные нормы, отклонение от которых во многих ситуациях может быть расценено как патология. Создание таких «эталонов» позволило не только унифицировать диагностику, но и стало важнейшим инструментом для лечения.

С анатомической точки зрения почки здорового человека — парные органы, расположенные по обе стороны от позвоночника в пределах 1−2 поясничного и 11−12 грудных позвонков. Внешняя форма напоминает плод боба. Их вогнутая часть обращена к позвоночному столбу, плоские стороны — направлены противоположно.

Средние параметры, которые важны для исследования почек следующие:

• Длина — 11−12 см.
• Ширина — от 5 до 6 сантимертов.
• Толщина (продольный размер, определяющий расстояние между передней и задней поверхностями) — не более 4 сантиметров. В среднем он составляет 3−4 см.

Внутреннее устройство почек предполагает наличие наружного коркового вещества и, расположенного глубже, мозгового вещества. Плотность первого несколько выше за счет того, что оно является вместилищем нефронов. Тогда как в мозговом — находится большинство канальцев. Синус почки представлен полостями, сообщающимися с одной большой — лоханкой, из которой выходит мочеточник.

Все эти параметры показывает инструментальные методы исследования. О них, равно как и тех, которые направлены на выявление функционирования органов рассказано ниже. Важно запомнить, что о физиологии почек необходимо судить не только по их анатомической структуре. Вернее — функционирование определяется путем исследования кровообращения и физико-химических показателей мочи.

Нормами при исследовании мочи являются следующие показатели:

• Количество мочи за сутки не должно превышать 2−2,5 литров. Но и меньше 1,0 литра считается мало.
• Цвет от желтого до соломенно-желтого.
• Моча прозрачная не имеет осадка
• Плотность колеблется от 1005 до 1025 миллиграмм на литр.
• Содержание лейкоцитов не должно превышать нескольких единиц. Но в некоторых случаях оно может быть чуть больше 1-го десятка.
• Количество белка не должно превышать 0,033 мг в одном миллилитре. Полное отсутствие протеинов так же считается нормой.