| 1. 2. МОЧЕТОЧНИК
Мочеточник (ureter) начинается от почечной лоханки и заканчивается устьем мочеточника (ostium ureter) – местом впадения его в мочевой пузырь. Представляет собой трубчатый орган эллиптичес-кого сечения (передне-задний радиус больше латерально-медиального) средним диаметром 5-7 мм. Паравертебрально забрюшинно он спускается в малый таз между фасциальными листками (продолжениями почечных фасций) в толще клетчатки (paraureteron), являющейся продолжением паранефрия. В нижних отделах передняя стенка мочеточников более интимно прилежит к брюшине. Длина мочеточника нормального взрослого человека 27-32 см. Мочеточник принято подразде-лять на пиелоуретеральный сегмент, брюшной и тазовый отделы. В брюшном отделе выделяют 2 части: поясничную (pars lumbalis) и подвздошную (pars iliaca). В тазовом отделе выделяют: — собственно тазовую часть (pars pelvica), — надпузырный (юкставезикальный) отдел (сегмент) – pars juxtavesicalis; 3-4 см от стенки мочевого пузыря; — внутрипузырный (интравезикальный) отдел, который, в свою очередь подраз-деляется на внутристеночный (интраму-ральный – pars intramuralis – полностью окруженный детрузором; протяженность 0,7-1 см) и подслизистый (субмукозный – pars submucosalis; около 1 см длиной). Рис.17. Мочеточник (схема) 1 – ren; 2 – a. renalis; 3 – aorta; 4 – a. spermarica (ovarica) dex.; 5 – a. iliaca comm. dex.; 6 – a. iliaca ext.; 7 – a. iliaca int.; 8 – aa. vesicalis; 9 – vesica urinaria; 10 – ostium ureter; 11 – pars intravesicalis ureter. Основной функционально-морфо-логической единицей мочеточника при-нято считать цистоид. Количество их непостоянно (чаще три) и зависит от диуреза и частоты сокращения лоханки. Основных типов строения устья мочеточника два: точечное и щелевидное.
В клинической практике мочеточ-ник принято делить на трети: от лоханки до уровня гребня подвздошной кости – верхняя, от гребня до “вырезки” таза – средняя и далее – нижняя. Это связано с порционностью транспорта мочи, хорошо наблюдаемого при выполнении экскреторной урографии. ^ Физиологические сужения мочеточника: I пиелоуретеральный сегмент; II переход брюшной части мочеточника в тазовую (мочеточник пере-гибается через пограничную линию таза – линию Килиана – Kilian); III интрамуральный отдел. Проекция физиологических сужений на латеральный край m. rectus abd. носит название точек Турне (Turnier). Примерно в местах сужения мочеточники образуют изгибы: — flexura renalis ureteris – почечный изгиб мочеточника расположен у места перехода лоханки в мочеточник (пиелоуретеральный сегмент), — flexura marginalis ureteris – краевой изгиб мочеточника расположен там, где мочеточник пересекает пограничную линию таза у крестцово-подвздошного сочленения; затем мочеточник направляется медиально и у мочевого пузыря образует
— flexura vesicalis ureteris – мочепузырный изгиб мочеточника. Синтопия органа выглядит следующим образом: в брюшном отделе:
в тазовом отделе мочеточники располагаются по линии крестцово-подвздошного сочленения, спереди перекрещиваюся с n. genitofemoralis и сосудами (справа – а.iliaca ext. dex., слева – через а. iliaca communis sin.) и с запирательным сосудисто-нервным пучком; в предпузырном отделе мочеточник у мужчин – пересекается с более медиально расположенным ductus deferens, оставаясь от него сзади, и соприкасается с семенными пузырьками; у женщин, располагаясь в толще широкой связки матки, перекрещивается с a. uterina, проходя сзади от нее (в непосредственной -1,5-2 см – близости от шейки матки). «Мочеточник единственный джентльмен в организме: только он пропускает «даму» (a. uterina) вперед…» Стенка мочеточника состоит из трех оболочек.
^ Внутренняя оболочка – tunica mucosa – слизистая оболочка; имеет выраженный подслизистый слой, продольные складки; выстлана уротелием. Средняя оболочка – tunica muscularis – мышечная оболочка; в верхней части состоит из двух слоев – продольного и циркулярного (скорее спи-рального), в нижней – из трех слоев (внутреннего и наружного – про-дольных и среднего – циркулярного). Та часть мышечного слоя, которая расположена в pars intramuralis, частично переходит в мышцу мочевого пузыря (m. detrusor vesicae – мышца, выталкивающая мочу). В связи с этим при сокращении m. detrusor vesicae (во время акта мочеиспускания) мочеточниковые отверстия (ostium ureter) закрываются, что препят-ствует обратному попаданию мочи в мочеточник (рефлюксу). ^ Наружная оболочка – tunica adventitia – адвентициальная оболочка. Мочеточник не имеет собственного кровоснабжения и является в этом смысле “сателлитом”. Уникальность кровоснабжения мочеточника заключается в том, что питаясь от семи различных артерий (почечной, аорты, яич(ни)ковой, подвздошных, мочепузырной, маточных – у женщин; рис.17) он, даже будучи целиком скелетированным, не некротизируется. Этот феномен объясняют обилием интрамуральных сосудов органа, составляющих два сплетения, окружающих мышечный слой (рис.18) – субадвентициального и субмукозного. Сплетения наиболее выражены на границах цистоидов. Иннервация мочеточника осу-ществляется преимущественно из двух источников – почечного и тазового сплетений. При этом: верхняя треть иннервируется преиму-щественно симпатически; Рис.18. Сосудистые сплете-ния стенки мочеточника (схема). ^ 1 – субадвентициальное сплетение; 2 – субмукозное сплетение; 3 – t. mucosa; 4 – t. muscularis; 5 – t. adventitia; 6 – просвет мочеточника; 7 – питающая артерия нижняя – преимущественно парасимпа-тически. Стимуляция α-адренорецепторов ведет к повышению тонуса и усилению кинетической активности, β-адренорецеп-торов – к дилатации и атонии мочеточни-ка. Эстрогены стимулируют α-адренорецеп-торы, прогестины – β-адренорецепторы.
Эвакуаторная функция мочеточника может быть оценена качественно по: — времени появления контрастированной мочи в мочеточнике при проведении экскреторной урографии (у взрослых в норме 7-10 мин.); величине просвета мочеточника (не более 7 мм); динамике опорожнения лоханки (контрастное вещество попадает в мочевой пузырь не позднее 15 мин. от момента введения его в вену); — силе выброса окрашенной индигокармином порции мочи при хромоцистоскопии. Количественно – с помощью цветового (цветного) допплеровс-кого картирования: скорость выброса – Vmах ≥25 см/с. Стенку мочевого пузыря мочеточник у взрослых прободает в косом – кпереди-вниз-медально – направлении (угол впадения мочеточ-ника острый; у новорожденных и детей до 2 лет – почти прямой), что препятствует обратному попаданию мочи (рефлюксу) из мочевого пу-зыря в мочеточник во время акта мочеиспускания. По мере наполнения мочевого пузыря интравезикальный отдел мочеточника удлиняется. Рис.19. Оболочка Вальдейера (схема). 1 – детрузор; 2 – ureter; 3 – оболочка Вальдейера; 4 – глубокий треугольник мочевого пузыря; 5 – ostium ureteris; 6 – поверхностный треугольник мочевого пузыря; 7 – ostium urethrae internum; 8 – colliculus seminalis (verumontanum). Строение зоны юкставезикально-го и интравезикального отделов мочеточника заслуживает отдель-ного рассмотрения. Юкставези-кальный сегмент, интрамураль-ная и субмукозная части интра-везикального отдела мочеточни-ка окружены фибромускулярной оболочкой Вальдейера (Waldey-er). Оболочка Вальдейера состоит из 2 слоев — глубокого (образован мышцами третьего слоя мочеточ-ника) и поверхностного (образо-ван продолжением детрузора мочевого пузыря; фиксируется к адвентиции мочеточника на 2-3 см выше глубокого). Основные функции: обеспечение независи-мости движений мочеточника и мочевого пузыря; участие в сок-ращении интармурального отдела мочеточника; обеспечение связи мочеточника и мочевого пузыря; удержание мочеточника под соответствующим углом к детрузору (создание уретеро-везикального угла). Клиническое значение оболочки Вальдейера чрезвычайно велико. Именно она является: основой фиксации мочеточника к мочевому пузы-рю, основным элементом пластинки основания (аппарат удержания мочи), основой антирефлюксной защиты мочеточника. Итак, мочеточник (кратко):
Связь мочеточника и мочевого пузыря настолько тесна, что многие рассматривают их как единый функциональный комплекс. Более того, отчетливо прослеживается единство строения мышечной оболочки уринарного тракта: начинаясь в области почечных сосочков чашечках второго порядка, проходя сквозь треугольник Льето, они заканчиваются в уретре… |
Ваша оценка:
Похожие:
Медицина
Слои стенок мочеточника
- Адвентиций. Это волокнистая соединительная ткань с примесями эластического волокна. В его толщине проходят нервные сплетения, вены мочеточника его артерии. Почечная фасция спускается и окружает все отделы мочеточниковой трубки, но развита она слабо.
- Мышечная оболочка имеет в своем основании три слоя:
- Внутренний продольный;
- Средний циркулярный;
- Наружный продольный.
Последний слой имеет отдельные пучки, их увеличение наблюдается внизу органа.
- Слизистая имеет в своем составе продольные складки, изнутри орган напоминает звездчатую структуру. В глубине залегают трубчато-альвеолярные железы.
Топография мочеточников имеет значительные отличия с правой и левой стороны. Положение мочеточника справа на начале имеет расположение сзади кишечника. Дистальная часть мочевыводящей трубки пересекает основание подвешивающего аппарата подвздошного отдела тонкого кишечника. При переходе в интрамуральный отдел мочеточника впереди оказываются подвздошные артерии.
С левой стороны мочевыводящая трубка может находиться сзади изгиба кишечника, в малом тазу происходит перекрест между сосудами. Мочеточник у мужчин на своем протяжении делает перекрест с яичковой артерией, а у женщин с яичниковой.
Внутри таза топография одинаковая с обеих сторон, но отличается в зависимости от пола.
У мужчин перед входом в пузырь происходит присоединение семявыносящего протока, который идет по внутренней стороне.
У женщин мочевыводящая трубка пронизывает околоматочную клетчатку.
Анатомия и строение мочеточников у обоих полов одинаковые.
Закладка органа во внутриутробном развитии
Развитие мочевыводящей трубки происходит еще при беременности. При этом эти органы способны растягиваться из-за того, что имеют продольные складки в слизистой. Под слизистой, расположены железы по своему строению сходны с простатой. Мочеточники новорожденного могут развиваться еще долгое время после рождения. Мочеточник развивается на протяжении всей беременности.
Чтобы увидеть, где мочеточник берет начало, как он может располагаться, необходимо брать купленный учебник по анатомии, где есть наглядные рисунки.
Мочевой пузырь
Это орган, расположенный в малом тазу позади лобкового симфиза. Он наполняется мочой, которая идет через устье мочеточника, поэтому размер его меняется. Когда он полон, то напоминает по своему виду грушу. Пустой пузырь по виду описывает блюдце. Он способен вместить до восьмисот миллилитров мочи. При беременности нельзя допускать его переполнения. Так как при беременности происходит давление на него маткой.
Функции мочеточников и мочевого пузыря сводятся к транспортной, резервуарной и выделительной.
Аномалии развития
Наиболее распространенным вариантом считается, когда от левой почки отходит 2 мочевыводящих трубки. Может быть, как два выходных отверстия в пузыре, так и один. Восстановление производится оперативным путем. Иногда можно наблюдать удвоение левой почки, когда их 2.
При беременности может возникать почечная колика. При этом страдает средняя треть мочеточника, либо же мочеточниковый клапан. Для определения болезненности на теле есть определенные точки пальпации, всего их 2. Первые точки определяются по наружной поверхности прямых мышц брюшного пресса на уровне пупка с 2-х сторон. Вторые же, нижние находятся по тем же мышцам, но ориентиром служат гребни подвздошных костей таза. При беременности эти ориентиры могут быть неинформативными из-за оттеснения мочевыводящих трубок беременной маткой и плодом. Если мочеточник обтурирован камнем то его размер резко увеличивается в дистальном отделе, происходит его перерастяжение, из-за чего возникает интенсивная приступообразная боль. Она может иррадиировать в пах, наружные половые органы. Больная при этом не может найти удобного для себя положения. Боль не купируется приемом ненаркотических анальгетиков. Обязательно необходимо обратиться за консультацией к специалисту. Только он может назначить соответствующую терапию, которая поможет решить данную проблему и не навредит плоду и его внутриутробному развитию.
Что такое клапан мочеточника и почему он возникает?
Клапан мочеточника это блок, возникающий по ходу трубки, препятствующий нормальному отхождению мочи. Эти структуры развиваются еще в утробе матери, функционируют до определенного времени, а потом бесследно исчезают. Иногда они могут оставаться, со временем вызывая острую задержку мочеиспускания.
Симптоматика
Из-за перерастяжении почечной капсулы возникает интенсивный болевой синдром. На начальном этапе эти боли постоянные, но терпимые. Полная обтурация имитирует все симптомы, напоминающие почечную колику. Если не предпринять безотлагательные меры, то застой мочи провоцирует образование камней. При возникновении таких жалоб немедленно надо обращаться к специалисту.
Диагностика данной патологии проводится на основании экскреторной урографии . Этот метод позволяет с помощью контрастного вещества увидеть способность почек к выведению.
Лечение данной патологии производится с помощью цистоскопа, который позволяет восстановить проходимость мочевыводящей трубки. Если это метод не удается провести, то прибегают к оперативному лечению. При этом мочевыводящую трубку вскрывают, убирают клапан, производят послойное ушивание операционной раны. Если нет возможности провести операцию, то прибегают к пункции лоханки. Под контролем аппарата УЗИ производят введение катетера в лоханку, осуществляя таким образом отток мочи.
Если вовремя выявить патологию, не допустить уросепсиса, провести лечение, то излечить данную патологию удается. Прогноз для восстановления всегда благоприятный.
Ну что же, отвечу на вопрос сам. Так как присутствующие ответы не отвечают в полной мере.
Камень мочеточника безусловно не образовался в нем, а вышел из почки, что и привело к появлению боли (почечной колики).
Диаметр мочеточника у взрослого человека в норме 3-4мм,но он способен расширяться и больше 1см., его длина от 25 до 30 см.
Камень диаметром 5 мм, безусловно будет иметь больше шансов на самостоятельное отхождение, нежели камень 6мм, 5 мм камни отходят в 90% случаев под действием медикаментов, без каких либо манипуляций, 6 мм. в 50% случаев. Все это лишь вопрос времени и того, насколько больной придерживается рекомендаций врача.
Для успешного отхождения камня необходимо выполнять следующее:
- Принимать постоянно спазмолитики, та же но-шпа форте 1т 3р/д постоянно.
- Нитроксолин либо 5 НОК 2т 4р/д, либо другой уросептик, для предупреждения присоединения инфекции и как следствие пиелонефрита, что очень опасно на фоне мочекаменной болезни.
- Канефрон, препарат который имеет выраженное мочегонное действие, кроме того спазмолитическое и противовоспалительное, 50 капель 3 раза в день
- Мочегонные травы, марена красильная, полевой хвощ, шиповник
- Активный режим, не нужно лежать, наоборот как можно больше двигаться, это обеспечит более быстрое прохождение камня по мочеточнику.
- Водный режим: необходимо пить достаточно много жидкости, не менее 2.5 литров в сутки (это могут быть чаи, соки, компоты, обычная вода).
Для того, чтобы понять есть ли шансы на отхождение камня, нужно через неделю лечения сделать УЗИ и сравнить, опустился ли камень ниже, если да — можно продолжать лечение, нет — лучше решить вопрос радикальней.
Как только камень такого диаметра выйдет в мочевой пузырь, считайте проблема решена, боль больше Вас не побеспокоит, при первом же мочеиспускании, он без особых хлопот выйдет из организма.
Глава 13 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК
Почки— парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве по обе стороны от позвоночника. Верхнезадняя часть почек соприкасается с поясничной и реберной частью диафрагмы и XIIребром. Остальные отделы лежат на поясничных мышцах и поперечной фасции.
Передняя поверхность правой почки граничит с правым надпочечником, печенью, вертикальной частью петли двенадцатиперстной кишки и печеночным изгибом толстой кишки.
Передняя поверхность левой почки соприкасается с левым надпочечником, селезенкой, дном желудка, хвостом поджелудочной железы и селезеночным изгибом толстой кишки.
Почки имеют бобовидную форму. Наружная и передняя поверхность почки выпуклая, задняя — выпрямленная, а внутренняя — вогнутая.
Снаружи почка покрыта тонкой легко отделяющейся фиброзной капсулой, висцеральный листок которой плотно сращен с почкой и дает отростки, содержащие капиллярные щели и направленные в почечную паренхиму. Париетальный листок фиброзной капсулы толщиной около 0,1—0,2 мм окружает почку и в области почечного синуса переходит на почечную ножку. Этот отдел париетального листка фиброзной капсулы называется диафрагмой почки и делит почечный синус на внутри- и внепочечную части. Между висцеральным и париетальным листками фиброзной капсулы имеется узкая щель, заполненная жировой клетчаткой.
Под фиброзной капсулой находится оболочка из гладкой мускулатуры, тесно связанная с почечной паренхимой.
Поверх фиброзной капсулы располагается жировая прослойка. Эта капсула способствует фиксации почек. Инфекция может попасть в жировую капсулу через почечный синус и легко распространиться в ней. Превертебральная фасция позвоночника на уровне почки расщепляется на передний и задний листок. Передний листок располагается спереди от почки, задний — позади. У наружного края почки листки фасции соединяются, образуя фасциальную оболочку почки. Эта капсула у женщин имеет форму цилиндра, а у мужчин —усеченного конуса, широкой стороной направленного вверх. Почку окружает паранефральный жир.
На разрезе в почечной паренхиме макроскопически различают два слоя: наружный корковый слой и внутренний мозговой слой.
Мозговой слой разделен на 10—20 пирамид, основание которых направлено к поверхности почки, а сосочки — в сторону почечного синуса. Сосочки пирамид окружены малыми чашеч-
. Пространство между пирамидами заполнено отрогами коркового вещества, которые называются почечными столбами.
В центральном отделе почки располагается почечный синус (почечная пазуха), в котором размещаются почечная лоханка, чашки, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, синусный жир. Вход в почечный синус, расположенный на медиальной поверхности почки, называется воротами почки. Спереди и сзади почечные ворота ограничены наплывами почечной паренхимы, называемыми почечными губами.
Полостная система почки состоит из лоханки, больших и малых чашек.
Лоханка имеет треугольную форму, широким основанием направлена вглубь почечного синуса. Узкая часть лоханки выходит через ворота почки, изгибается медиально и вниз и переходит в мочеточник. Лоханка делится на две большие чашки, имеющие вид цилиндров. Большие чашки формируются из малых чашек первого и второго порядка. В своды малых чашек впадают сосочки пирамид. Строение почки представлено на рис. 13.1.
Рис. 13.1. Строение почки.
1— лоханка; 2 — большие чашки; 3 — малые чашки; 4 — шейка чашки; 5 — свод чашки; 6 — сосочки пирамид; 7 — пирамида; 8 — мочеточник; 9 — корковое вещество; 10 — синусный жир.
ками
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙСИСТЕМЫ У ВЗРОСЛЫХ
На обзорной рентгенограмме почки имеют вид бобовидных образований, интенсивность которых мало отличается от интенсивности печени и поясничных мышц. Структура почек однородная, контуры достаточно четкие. Латеральная поверхность, верхний и нижний полюсы выпуклые, задний и медиальный контуры выпрямленные. Медиальная поверхность почки располагается параллельно контуру поясничных мышц (рис. 13.2).
Размеры почек вариабельны. У взрослого человека продольный размер колеблется от 80 до 130 мм, в среднем составляет 100—120 мм. Длина почки взрослого человека обычно равна высоте трех поясничных позвонков. Поперечный размер составляет от 45 мм до 70 мм, в среднем 50-65 мм. Независимо от размеров почки, отношение длины к ширине составляет 2:1. Обычно размеры левой почки несколько превышают размеры правой. У мужчин размеры почек больше чем у женщин в среднем на 5 мм.
Верхняя граница почек располагается на уровне ThX[ _XII, нижняя — Ьпш. Левая почка обычно находится на 10—20 мм выше правой. XII ребро пересекает правую почку на границе верхней и средней третей, левая почка делится XII ребром пополам. Нижний полюс правой почки располагается на 30 мм выше гребешка подвздошной кости, левой почки — на 50 мм. Пример-
В
Рис. 13.2. Обзорная рентгенограмма (а) и схема (б) мочевыводящих путей.
1 — правая почка; 2 — левая почка; 3 — контур поясничных мышц; 4 — поясничные позвонки; 5 — XIIребро; 6 — гребни подвздошных костей; 7 — длинная ось правой почки; 8 — лоханка левой почки; 9 — зона Bazy-Moyrand.
но в 5% случаев расположение почек обратное. У ‘/3 пациентов правая и левая почки располагаются на одном уровне.
Продольные оси почек направлены косо, конвергируют под углом, открытым каудально, и располагаются примерно параллельно краю поясничных мышц. Угол, образованный продольной осью почек и средней линией, составляет 20—24°, причем у мужчин несколько больше, чем у женщин.
Почки обладают физиологической подвижностью. В норме смещаемость почек в зависимости от вдоха и выдоха или горизонтального и вертикального положения человека не превышает высоты тела одного поясничного позвонка.
Чашки, лоханка и мочеточник без искусственного контрастирования не видны. Для их анализа необходимо выполнение выделительной или ретроградной уретеропиелографии. Анализ урограмм затруднен из-за большого количества вариантов строения нормальной чашечно-ло-ханочной системы. Обычно форма правой и левой лоханки бывает одинаковой, хотя иногда строение верхних мочевых путей почек может быть не абсолютно идентичным.
Выделяют три варианта строения лоханки: ампулярный (внепочечный), ветвистый (внутри-почечный) и переходный (смешанный).
Лоханка внепочечного типа характеризуется большой емкостью (до 10—12 мл). Собственно лоханка большая, треугольной формы, значительная часть ее расположена экстраренально, за
Рис. 13.3. Урограмма. Внепочечный вариант строения лоханки.
1— лоханка; 2 — большие чашки; 3 — малые чашки.
пределами ворот почки. Большие и малые чашки широкие, короткие. Создается впечатление, что малые чашки впадают непосредственно в лоханку под прямым углом (рис. 13.3).
Лоханка внутри почечного типа имеет емкость 1 — 3 мл, не выходит за пределы ворот почки, в передне-заднем направлении сдавлена почечными губами. Хорошо выражено ветвление на длинные и узкие большие и малые чашки (рис. 13.4).
В лоханке смешанного типа хорошо выражена собственно лоханка средних размеров, расположенная частично в почечном синусе, частично экстра-ренально, большие и малые чашки (рис. 13.5).
Для определения типа лоханки необходимо провести на урограмме линию через основание верхней и нижней больших чашек. Если лоханка значительно выступает за пределы этой линии, то можно говорить о внепочечном типе строения.
В норме лоханка не должна выходить за пределы зоны Bazy-Moyrand. Эта зона ограничена горизонтальными линиями, проходящими через поперечные отростки L, и L,,, и вертикальной линией, лежащей на 5 см кнаружи от середины позвоночника. Тень самой почки располагается латеральнее данной зоны. Однако наиболее достоверно о расположении почки можно судить по локализации лоханочно-мочеточникового сегмента, который должен располагаться не ниже поперечного отростка Ln (см. рис. 13.2, схема 13.2).
Две большие чашки (верхняя и нижняя) соединяют лоханку с малыми чашками. Размеры нижней большой чашки обычно превышают размеры верхней чашки. В большой чашке различают основание (место соединения с лоханкой), шейку (среднюю часть в виде трубки) и вершину или верхушечку, в которую впадает одна или несколько малых чашек.
Рис. 13.4. Урограмма. Внутрипочечный вариант строения лоханки.
1 — лоханка; 2 — большие чашки; 3 — малые чашки.
Рис. 13.5. Урограмма. Смешанный вариант строения лоханки.
1 — лоханка; 2 — большие чашки; 3 — верхние маленькие чашки; 4 — средние маленькие чашки; 5 — нижние маленькие чашки; 6 — свод маленькой чашки в боковой проекции; 7 — свод маленькой чашки в ортоградной проекции.
Малые чашки располагаются в два ряда, соответственно передней и задней половинам почки. В каждой малой чашке выделяют основание, отходящее от вершины большой чашки, шейку — самую узкую часть, и свод или форникс, который имеет вид воронки, окружающей сосочек пирамиды. Число малых чашек может быть от 6 до 20, чаще 8— 12. Малая чашка может иметь одну шейку и несколько сводов.
Так как малые чашки в почке располагаются в разных плоскостях, на пиелограмме они могут быть изображены в разных проекциях. Если чашка изображена в боковой проекции, то она имеет традиционную воронкообразную форму. Свод чашки вогнут, контур его подчеркнут, углы свода заострены. Внутренний диаметр свода не превышает 5 мм. Для определения состояния малых чашек предложено использовать шеечно-форникальный индекс (ШФИ), который представляет собой произведение внутреннего диаметра свода чашки на поперечник шейки. В норме ШФИ не должен превышать 24—30. В прямой или ортоградной проекции малая чашка представляет собой окружность с четким, ярко кон-трастированным ободком. Центр окружности контрастирован слабо.
По расположению малые чашки делят на верхние, обращенные к верхнему полюсу почки, нижние, направленные к нижнему полюсу, и средние, своды которых ориентированы к наружной поверхности почки (см. рис. 13.5).
Соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы обычно оценивают следующим образом.
1. Вертикальная линия, проведенная через своды средних чашек, в норме отсекает ‘Дпопе-речника почки на уровне ворот.
2. Признак Ходсона: если соединить своды малых чашек, образуется плавная линия, параллельная наружному контуру почки (рис. 13.6).
3. Рено-кортикальный индекс (РКИ) представляет собой отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки. РКИ у детей до 10 лет составляет 0,5—0,55, у подростков — 0,33—0,37. Этот метод ориентировочный, так как индекс в значительной степени зависит от варианта строения лоханки.
Лоханочно-мочеточниковый сегмент — это место перехода лоханки в мочеточник и место первого физиологического изгиба мочеточника. Длина его составляет 10—20 мм, форма зависит от формы лоханки. При внутрипочечном варианте строения лоханки на пиелограмме расположение лоханочно-мочеточникового сегмента определяется с трудом, так как маленькая удлиненная лоханка плавно переходит в мочеточник.
Рис. 13.6. Урограмма. Признак Ходсона.
1— наружный контур почки; 2 — большие чашки; 3 — лоханка; 4 — своды малых чашек; 5 — линия Ходсона.
Критерии нормального лоханочно-мочеточнико-вого сегмента:
1) ширина его не менее нижележащего отдела мочеточника;
2) лоханочно-мочеточниковый угол (угол, образованный осью лоханки и осью мочеточника) составляет 120-160°;
3) нижний контур лоханки должен плавно переходить в мочеточник, без углов и деформаций (рис. 13.7).
Нормальный мочеточник имеет длину 250—300 мм и делает три изгиба. Непосредственно вблизи лоханки поворачивает медиально и вниз с легким изгибом в месте пересечения с поясничной мышцей. Затем направляется вниз, проецируясь на поперечные отростки поясничных позвонков. На уровне мыса таза делает изгиб кнаружи, идет по стенке малого таза, поворачивает медиально и впадает в мочевой пузырь почти под прямым углом. В этом месте тазовая часть мочеточника переходит в пузырную, длиной около 10 мм. В области изгибов имеются три физиологических сужения мочеточника:
1) на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента;
2) на уровне мыса таза;
3) на уровне копчика.
Из-за цистоидного строения и перистальтики мочеточника ширина его просвета на урограммах неравномерная — от 1 до 5—8 мм. Обычно имеется 3—4 цисто-ида, границы которых примерно совпадают с местами физиологических изгибов. При вьщелительной урогра-фии цистоиды контрастируются поочередно: когда один цистоид сокращен, соседний — расслаблен.
Подвижность почек определяется при сравнении расположения почек на рентгенограммах или урограм-
Рис. 13.7. Урограмма. Нормальные мочеточники.
1— лоханка; 2 — лоханочно-мочеточниковый сегмент (верхний изгиб мочеточника); 3 —лоханочно-мочеточниковый угол; 4 — изгиб мочеточника на уровне мыса таза; 5 — нижний физиологический изгиб мочеточника.
мах, выполненных при горизонтальном и вертикальном положении пациента либо на вдохе и выдохе. В норме смещение почек не превышает высоты тела одного поясничного позвонка.
ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙСИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Величина почек у детей по отношению к размерам и массе тела больше, чем у взрослых. У новорожденного почки занимают более низкое, чем у взрослых, положение — между Thxl| и Lv. Правая и левая почка находятся на одном уровне, а их нижние полюсы располагаются ниже гребешка подвздошных костей. Вертикальный размер почки равен высоте 4—5 поясничных позвонков. Почка имеет относительно округлую форму вследствие увеличения поперечного размера. Длинные оси почек почти параллельны позвоночнику, а угол, образованный ими, составляет 9—15°. Из-за незавершенного за время внутриутробного развития поворота почки ротированы лоханкой кпереди. Поясничные мышцы неразвиты и не видны на обзорной рентгенограмме.
Околопочечная клетчатка недостаточно развита, поэтому почки обладают повышенной подвижностью, что проявляется при крике и плаче. Структура почечной паренхимы сохраняет черты
эмбрионального строения. Это проявляется в выраженной дольчатости, придающей контурам почки волнистый характер. Обилие газов в кишечнике новорожденного и низкая плотность почечной паренхимы приводят к тому, что на обзорной рентгенограмме мочевых путей почки обычно не выявляются.
При выделительной урографии лоханка у новорожденного в большинстве случаев имеет внутрипочечное строение, объем ее чрезвычайно мал. Количество чашек варьирует от 8 до 16, уменьшение их количества свидетельствует о недостаточной зрелости почек. Из-за незавершенного поворота создается впечатление
Рис. 13.8. Урограмма ребенка 1 месяца.
1— правая и левая почки; 2 — длинная ось почек; 3 — поясничные позвонки; 4 — гребень подвздошной кости; 5 — малые чашки; 6 — большие чашки; 7 — лоханка; 8 — мочеточник; 9 — газ в кишке.
центрального расположения лоханки, а верхние и нижние чашки находятся на одной прямой линии вдоль вертикальной оси почки.
Мочеточник отходит от лоханки почти под прямым углом, из-за низкого расположения почки, делает несколько изгибов и представляется расширенным в поясничном отделе (рис. 13.8).
К концу первого года жизни размеры почек увеличиваются примерно вдвое, однако скорость роста тела ребенка превышает темпы роста почек. В связи с этим отмечается относительное уменьшение размеров почек. Длина их равна высоте 3,5—4 поясничных позвонков. Почки несколько поднимаются вверх и располагаются на уровне ThXI—L|v. Завершается поворот почки, исчезает дольчатость ее строения. Почки по-прежнему сохраняют почти вертикальное, параллельное позвоночнику положение. Форма почек становится более вытянутой, приближаясь к бобовидной. С переходом ребенка в вертикальное положение развиваются поясничные мышцы и на обзорной рентгенограмме появляются их контуры. Почечная ткань становится более плотной, что приводит к появлению теней почек на рентгенограмме. Нижний полюс почек располагается на уровне гребня крыла подвздошной кости.
У детей старше 2 лет вертикальный размер почки продолжает увеличиваться и становится равным высоте 3—3,5 поясничных позвонков. Нижние полюсы расходятся, а оси почек образуют с позвоночником угол 10—15°. Нижняя граница почек находится на 10—30 мм выше гребня подвздошной кости.
К 5—7годам почки занимают обычное для взрослых положение, заканчивается формирование структур почечной паренхимы.
С возрастом у большинства детей происходит постепенная трансформация внутрипочечно-го типа лоханок в смешанный и внепочечный.
К14 годам емкость лоханок увеличивается до 6—8 мл, происходит дальнейшая дифференци-ровка малых чашек, формирование больших чашек. Мочеточники растут в длину, располагаются параллельно позвоночнику, ход их выпрямляется, и лишь в тазовом отделе остается дугообразное искривление. Лоханочно-мочеточниковый угол увеличивается до 110—130°.
Структурные изменения мочевыводящей системы завершаются к 10—12 годам, но рост ее заканчивается только с прекращением роста ребенка.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙСИСТЕМЫ
При продольном сканировании почка имеет удлиненно-овальную форму, при поперечном — овоидную, уплощенную в переднезаднем направлении. На срезах, проходящих через ворота почки, форма ее С-образная, с разрывом медиального контура паренхимы на уровне ворот.
При продольном сканировании со стороны спины (сагиттальный срез) длинные оси почек сходятся под углом около 20° к продольной оси тела, открытым каудально. При исследовании со стороны боковой поверхности живота (фронтальный срез) длинная ось почки направлена сверху вниз и сзади кпереди. Размеры почек взрослых варьируют: длина (вертикальный размер) составляет 75—120 мм, ширина на уровне ворот (фронтальный размер) — 45—65 мм, толщина (переднезадний размер) — 35—45 мм. У большинства пациентов длина превышает ширину примерно в два раза, а толщину — в три раза.
На эхограмме почка окружена тонкой (около 1—1,5 мм) гиперэхогенной фиброзной капсулой, поэтому она хорошо дифференцируется от окружающего паранефрального жира, представляющего собой зону повышенной эхогенности и однородной эхоструктуры. У людей пожилого возраста и тучных пациентов паранефральная жировая клетчатка может иметь пониженную эхогенность.
30?
Внутренняя эхоструктура почки неоднородна.
Срединный (центральный) эхокомплекс расположен в среднем отделе почки и соответствует почечному синусу. Он образуется при отражении эхосигнала от расположенных в почечном синусе чашек, лоханки, сосудов, нервов, жировой и фиброзной ткани. При продольном сканировании срединный эхокомплекс представляет собой образование удлиненно-овальной формы, при поперечном — округлой или овальной формы. Наружный контур срединного эхоком-плекса неровный, зазубренный. Он имеет высокую эхогенность, неоднородную эхоструктуру, что связано с неравномерным отражением эхосигнала от структур почечного синуса.
Чашки видны только при наличии в них мочи. В этом случае они представляют собой анэ-хогенные образования округлой формы с четкими гиперэхогенными стенками, диаметром не более 5 мм. Расположены чашки по периферии срединного эхокомплекса на границе с паренхимой и лучше визуализируются при исследовании в условиях гипергидратации (с водной нагрузкой) или при форсированном фуросемидом диурезе.
Лоханка в норме не визуализируется. Она может быть видна лишь у пациентов с внепочеч-ным вариантом строения чашечно-лоханочной системы. В этом случае она имеет вид жидкостного образования правильной овоидной формы с четкими гиперэхогенными стенками, расположенного в воротах почки. При сканировании во фронтальной плоскости лоханка может иметь веретенообразную или треугольную форму, суживающуюся по направлению к воротам. При поперечном или продольном сканировании в сагиттальной плоскости лоханка имеет вид двух параллельных линейных гиперэхогенных эхосигналов с анэхогенным содержимым между ними. Лоханки обеих почек имеют примерно одинаковое строение и размеры. В норме пере-днезадний размер лоханки не превышает 10—15 мм.
Паренхима почки представляет собой гипоэхогенную зону, окружающую срединный эхокомплекс, и состоит из двух слоев.
Мозговой слой расположен между срединными структурами и корковым веществом и представлен отдельными пирамидами, имеющими вид округлого, овального или конусовидного образования диаметром 5—9 мм. Пирамиды почти анэхогенны, имеют однородную эхоструктуру. От коркового вещества пирамиды отделены гиперэхогенной полоской дугообразных артерий. У людей молодого возраста пирамиды хорошо визуализируются.
Корковый слой находится непосредственно под капсулой почки, распространяется в пространство между пирамидами и представляет собой единое целое. Ткань коры однородна, эхогенность несколько ниже таковой
Рис. 13.9. УЗИ почки. Продольное сканирование со стороны передней брюшной стенки.
1 — печень; 2 — передняя поверхность правой почки; 3 — задняя поверхность почки; 4 — фиброзная капсула; 5 — срединный эхокомплекс (зона почечного синуса); 6 — корковый слой паренхимы; 7 — мозговой слой паренхимы; 8 — дугообразная артерия; 9 — правый надпочечник; 10 — диафрагма.
Рис. 13.10. УЗИ почек. Продольное (а) и поперечное (б) сканирование со стороны боковой поверхности живота.
1 — латеральная поверхность почки; 2 — медиальная поверхность почки; 3 — передняя поверхность почки; 4 — задняя поверхность почки; 5 — паренхима; 6 — почечный синус; 7 — почечный столб, симулирующий удвоение почки.
печени и селезенки, значительно ниже эхогенности срединного эхокомплекса, но выше эхогенности пирамид (рис. 13.9).
Почечные столбы (отроги коркового вещества) располагаются между пирамидами. Иногда почечные столбы доходят до почечного синуса и внедряются в него, разделяя почечный синус на две части. При этом в отличие от удвоенной почки ее размеры остаются нормальными (рис. 13.10).
Рис. 13.11. УЗИ почек. Продольное сканирование со стороны живота пациента 63лет.
1— селезенка; 2 — передняя поверхность почки; 3 — задняя поверхность почки; 4 — фиброзная капсула почки; 5 — паренхима почки; 6 — срединный эхокомплекс.
Рис. 13.12. УЗИ. «Горбатая почка». Продольное сканирование со стороны спины.
1— заднемедиальная поверхность почки; 2 — пе-реднелатеральная поверхность почки; 3 — выступающая на поверхности почки долька; 4 — ткани почечного синуса, внедряющиеся в выбухающую дольку.
У людей пожилого возраста эхогенность пирамид повышается, вследствие чего они могут не дифференцироваться от коркового слоя (рис. 13.11).
Соотношение толщины паренхимы и поперечника срединного эхокомплекса у обследованных молодого возраста составляет 1,5—2: 1 (см. рис. 13.2), у пациентов пожилого возраста уменьшается до 0,5—1 : 1 (см. рис. 13.4). Толщина паренхимы в области боковой поверхности почки составляет 20—25 мм, а в области верхнего и нижнего полюса — более 30 мм. У тучных пациентов пожилого возраста эхогенность пирамид повышается настолько, что они сливаются со срединными структурами. Это создает ложное впечатление об истончении почечной паренхимы. В ряде случаев на наружной поверхности почки (чаще левой) имеется выбухание. Это остатки эмбриональной дольчатости, так называемая горбатая, или дольчатая почка. Ее характерной особенностью является то, что контур срединных структур в области сохранившейся дольки повторяет наружный контур почки, а толщина паренхимы на этом уровне равна толщине паренхимы прилежащих отделов почки (рис. 13.12).
Нормальные мочеточники при эхографии не определяются. Они выявляются только при диаметре 10 мм и более. При продольном сканировании со стороны боковой поверхности брюшной стенки мочеточник определяется как анэхогенная узкая полоска с тонкими, равномерными гиперэхогенными стенками. При поперечном сканировании мочеточник имеет вид округлого анэхогенного образования с четкими высокоэхогенными стенками. Ориентиром для нахождения правого мочеточника является нижняя полая вена, которая отличается от мочеточника изменением ширины просвета при вдохе и выдохе. Ориентиром для нахождения левого мочеточника является аорта, отличающаяся от мочеточника выраженной пульсацией. Нижний отдел мочеточника визуализируется только через наполненный мочевой пузырь.
